内科学 心绞痛 不稳定性心绞痛临床案例八.docxVIP

临床案例 患者：女性，62岁 主诉：间断胸闷、胸痛10余天，再发加重1天。 现病史：患者十余天前无明显诱因间断出现胸闷、胸痛，胸骨后痛、呈针刺样，持续几分钟，含服“速效救心丸”后缓解，1天前上诉症状再次出现，含服“速效救心丸”后，症状持续无缓解。患病来神志清晰，精神可，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。 既往史：既往有高血压病2年，未规律测量血压，平时口服中药降压（具体不详） 体格检查：体温3 6.5℃ 脉搏64次/分 呼吸20次/分 血压150/80mmhg；神志清楚，表情自如，自主体位。呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见，心相对浊音界无明显扩大，心率64次/分，律齐，第一心音强度正常，A2》P2，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。无周围血管征。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理反射阴性。 辅助检查：心电图：窦性心律，心率64次/分，Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6导联ST段压低，心急缺血性改变。 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 2.高血压2级 很高危 诊疗计划： 1.心内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，测血压。 2.药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集；硝酸酯类扩张静脉，降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量；美托洛尔降低心肌耗氧量，减少心肌梗死发生；低分子肝素抗凝；瑞舒伐他汀调脂，稳定版块；ACEI类降压，改善心室功能。 3.完善相关检查，冠脉造影明确诊断，指导下一步诊疗方案。