内科学 心绞痛 不稳定性心绞痛临床案例一.docxVIP

临床案例 患者：男，81岁。 主诉: 间断胸闷7年，加重2月。 现病史: 患者7年前无明显诱因间断出现胸闷、心前区不适，呈压榨样，持续10分钟左右自行缓解。间断求治，诊为“冠心病”给予服药治疗后好转。后上述症状间断发生。2月来加重，发作频繁，于召陵区人民医院住院治疗20多天，症状好转(具体不详)。出院后给予“阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酷片、美托洛尔片”等药物治疗。3天来再发胸闷、心前区不适。为进一步治疗，遂来我院就诊，以“冠心病”收入我科，患者患病以来，神志清晰，精神可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无减轻。无高血压病史。 既往史: 无糖尿病史:无其它相关疾病;无输血、献血史;无外伤、手术史;无“肝炎”、“结核”等传染病史，无食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史: 生于河市召陵区召陵镇李付吴村，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无吸烟、饮酒史，、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无冶游史。 婚育史: 20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史: 父母已故，死因不详;1姐1妹，均体健;子女6人，3子3女，均体健:否认家族遗 传病及传染病病史。 休格检查：体温36. 5℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压148/82mmHg。 患者神志清楚，表情自如，自主体位。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见，心相对浊音界无明显扩大，心率65次/分，律齐，第一心音强度正常，A2P2，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。无周 围血管征。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常。病理反射阴性。 辅助检查：心电图示:窦性心律，心率65次/分，心肌缺血性改变。 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 诊疗计划:1、无禁忌症情况下积极给予冠心病二级烦防治疗；2、拧制危险因素治疗及伴发其他疾病治疗;3、必要时吸氧、心电监护等及给予对症治疗；4、告知患者及家属，随时可能心肌梗死、心衰、恶性心律失常、出血、栓塞、盯肾功能异常等各种并发症危及生命安全 向患者及家属讲解病情及治疗方案；5、在患者同意情况下可根据病情行冠脉增强CT、冠脉造影检查。