心梗病人讨论.ppt

上海交通大学附属第一人民医院 卫生部临床药师培训基地 心血管专业：寸玉芳 2012 年 12 月 26 日 病例简介： 患者：男， 74 岁，汉族 主诉：因突发胸闷 7 小时。 现病史：患者 7 小时前睡眠中突发胸闷，位于胸 骨后，伴有 头晕 、头颈部放射、出冷汗，持续不 缓解，含服保心丸效果欠佳。先至外院就诊，查 心电图示 急性下壁、右室心肌梗死 。转至我院急 诊，复查心电图仍提示下壁导联、右室导联 ST 段 抬高 3mm 。为进一步诊治收住入院。 既往史： ? 有 精神分裂症史数十年 ，平时服用舒乐安定 、氯氮平治疗，控制良好。 ? １年前行 前列腺手术 ，否认其他重大手术外 伤病史。 ? 个人史：不嗜烟酒。 ? 过敏史：无药物、食物过敏史 ? 家族史：无家族性遗传性疾病史。 辅助检查： 11 月 30 日 ? 体格检查 : T:37 ℃ P:64 次 / 分 R:18 次 / 分 BP:105/70mmHg ? 查心电图 ： II 、 III 、 aVF 、 V3R-V5R ST 段 弓背向 上抬高 ? 心梗三联 ： CK-MB300ng/ml ， TNI100ng/ml ， MYO 386.5ng/ml 。 ? BNP ： 435pg/ml ? 钠 132mmol/L ? WBC 13.95*10 9 /L ， N 86.9% 入院诊断： 1 、 冠心病 急性下壁心肌梗死 右室心肌梗死 Killip II 级 2 、 精神分裂症 入院使用药物 诊疗过程： ? 11.30 ：行造影管行双侧冠脉造影及肾动脉造影术。术后植入 IABP, 术 中室速一次 ，予 300J 电复律后转为窦律。 ? 12.1 ：胸闷气促，双肺湿罗音明显增多， HR110 次 / 分， BP140/100mmHg ，血氧饱和度 86% 。 床边胸片示 ：双肺片状实变影，右 侧为甚。肺水肿？炎症 ? 医生考虑急性 左心衰发作 ，给予暂停输液， 给予硝普钠静脉泵入，泽通推。 ? 12.3 ：床边 B 超示膀胱充盈至脐水平，原腹部膀胱造瘘处见皮下血肿 ，约 4 × 2cm ，仍无小便排出，泌尿外科会诊后 留置导尿管 ，心电监护 示 HR 140bpm ， SPO2 98% ， IABP 反搏中，腔内压 95/70mmHg ，反博压 100mmHg ， ? 12.9 ：突发胸闷不适，呼吸较为急促，约 26bpm ， BP 145/86mmHg ， HR 96bpm ，双肺呼吸音粗，可及散在干湿罗音。考虑 心衰发作。 ? 12.12 ： 呼吸机辅助通气 ? 12.13 ： 尿量为 400ml ， 余均在 1200ml 左右 ? 12.14 ：测定 B 型钠尿肽（ BNP ）： 523.0(pg/ml) ， 出现休克 ，予万汶 补液，多巴胺升压，水乐维他、凡命、力肽等营养支持治疗 讨论： ? 1 、患者 12.14 出现休克症状， 是按感染性休克治疗还是心 源性休克治疗？ ? 感染性休克 ：又称“败血性休克”、“脓毒性休 克”是机体对病原体或 / 和代谢产物的 炎症反应失 控 ，引起 循环和微循环功能紊乱 ，最终导致细胞 代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征 ? 心源性休克： 由于 心脏严重泵功能 障碍 , 心输出 量严重降低 , 不能供应器官和组织代谢的需要 , 发生 周围循环衰竭和严重微循环障碍 的临床综合 征。临床上 , 心源性休克主要由急性心肌梗死并 发严重泵衰竭所致。 生化指标： 1 、中心静脉压 (CVP) ： 感染性休克目标值： cvp 8 ~ 12mm Hg ； 心源性休克一般表现 CVP ? 12cmH 2 O CVP 血容量 2 、 B 型脑钠肽 (β -type natriuretic peptide ， BNP) 是心功能 不全的诊断、鉴别诊断以及预后判断方面最敏感的生化指标，文 献报道：感染性休克患者血浆 BNP 水平为 (965.9 ± 229.5) ng/L ， 低血容量休克患者为 (230.7 ± 129.1) ng/L 。 经 t 检验分析， 2 组 血浆 BNP 水平的差异有统计学意义 (P0.01) ，说明 感染性休克 组血浆 BNP 水平显著高于低血容量休克组 。 陆舒 , 王林华 , 赵宏胜 .BNP 在判断感染性休克相关心功能不