药学部加强麻醉药品全程规范化管理PDCA.pptx

浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：加强麻醉药品全程规范化管理 编号： 部门：药学部、护理部人员：药学部、护理部、信息中心、后勤服务人员地点：院区启动日期：2017年8月麻醉药品从购入、储存、发放、使用、回收、销毁等要经过多个环节，我们在梳理过程中发现临床医护人员和药师在具体执行过程中还有一些不到位情况，存在管理安全隐患：例如芬太尼废贴回收率低，较多废贴流散在外；麻醉药品未指定专人运送，尤其病房患者到内镜中心或DSA室进行检查治疗，用到的麻醉药品随机让护工带至检查部门等。存在问题《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》3.5.1.1及 4.15.2.4条款《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七条改进依据监测指标 麻醉药品全程管理的考核得分指标定义 按照《麻醉药品全程管理质量考核评分表》，每月对麻醉药品管理各环节进行考核得到的总分目标值 2017年10月100分现况数值 2017年6月85分鱼骨图原因分析柏拉图分析导致考核扣分的主要环节4540100%90%98%92%35 77% 80%70%60%50%40%30%20%10%0%30 25 20 15 105057%14.532%11972.51 PLANWhyWhatHowWhenWhereWho废 贴 回收 不 到位按《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》规定，患者使用过的原批号空安瓿或贴剂要交回，并登记回收的数量制定废贴回收规范，加强主管部门检查，督促护士和药师严格落实8 月药学部、护理单元转 运 不规范麻醉药品转运流程应规范优化流程，由操作部门如内镜中心、DSA 等备用麻醉药品，患者凭麻醉药品处方使用，再由操作部门凭处方由专人到药房补领麻醉药品，避免麻醉药品实物由病房到操作部门的非专人运送9 月药学部、护理部、内 镜 中心、DSA、后勤服务处 方 代签名应该医生本人签字，且与签名留样一致信息优化，将医生的签名留样嵌入HIS 系统，方便药师及时核对8 月信 息 中心、药学部DO1．加强废贴回收管理 在护士长会议上强调护士要做好废贴回收工作，要凭患者原先使用过的废贴及相应处方更换新贴。在药师工作中强调，要根据废贴及相应处方发放新贴。首次使用或还未产生废贴，凭欠条更换新贴，产生废贴后及时交回，销毁欠条。麻醉药品管理小组做好监督检查工作。护士长会议上强调废贴回收的重要性 麻醉药品管理小组进行监督检查2. 以使用部门为导向的转运机制优化 在医务科牵头下开展多部门讨论，建议检查操作部门（内镜中心备、DSA室等）备用麻醉药品，实际使用后凭空安瓿及病区送来的麻醉药品处方，至药房换取麻醉药品以补充备用，从而避免麻醉药品从病房到检查部门的非专人运送。内镜中心备用哌替啶注射液 内镜中心麻醉药品使用登记3. 实行电子+手工双签名机制 药学部整理医生手工签名留样，由信息中心将其嵌入HIS系统，打印出来的麻醉药品处方上印有该打印医生的签名留样，医生再手工签名，从而方便药师发药时核对。手工签字 手工签字整改前 整改后（需对照纸质版签字留样，费时费力） （对照电子签名留样，核对方便） CHECK整改前后废贴回收率变化 120%100%80%60%40%20%0%100 95 90 85 80 75100%69%54%30% 整改前 目标值 9月 10月整改前后考核得分变化100 93 94.585整改前 目标值 9月 10月ACTION1、制定芬太尼废贴回收规范及管理要求，挂医院内网告知执行2、优化检查操作部门使用的麻醉药品转运流程2017.9932017.1094.52017.112017.12时间考核得分改进后监测数据