2021年春季开学前学生个人健康登记承诺书.docxVIP

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2021-02-13 发布于北京
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2 2 个人健康登记承诺书姓名：性别：年龄：住址：学校：班级（专业）：（此栏学生填写）实测体温：联系方式：近14天是否到过疫情较重地区的人：是□否口 2 .近14天是否接触过来自疫区的亲属、朋友:是□否口如果是，请填写具体时间：近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□否口近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是□否口近14天本人是否有如下症状：发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛 □ 头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难 □ 胸闷口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛 □ 本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。填表人（签字）：填写日期: 请在对应的口打“寸” O 本表由师生所在学校收集汇总