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肾结石 临床诊疗指南 【概述】 肾结石分为代谢性和感染性两大类，代谢性结石与遗传 因素有关，常可查出代谢失常的疾病，饮食失调为重要促发 因素。多见为含钙结石和尿酸结石。发病机制主要为；①肾 排出过多形成结石的晶体， 尿浓缩， 晶体呈过饱和状态； ② 尿内抑制物质不足致结晶聚集成核；③存在导致尿液滞留因 素，使结石增大。感染性结石发病机制是肾脏存在产生脲酶 的细菌感染，将尿素分解，尿呈碱性，形成磷酸镁铵结石， 感染使尿基质增多，加速结石增大，常为双侧铸形结石。 【临床表现】 结石可发生于一侧或两侧肾脏，男性发病率明 显高于女性。 1．常见症状为患侧腰痛、血尿，偶可排出结石，少数 患者可无症状。合并感染时有发热、尿频、尿急、尿混浊。 2．双侧肾结石严重梗阻可致尿少、虚弱、贫血 及尿毒症症状。 【诊断要点】 1．现病史、过去史及家族史； 2．体检有无腰部叩击痛，可否触及增大的肾脏； 3． 尿 常 规 、 晶 体 及 培 养 、 血 K、 Na、 BUN、 Cr 、 Ca、 P、 UA； 4．双肾超声诊断注意结石高回声及声影，肾盂、 肾盏扩张； 5． X线平片 显示结石致密影，但不能显示透 X线 的尿酸结石， IVU可查出结石，了解肾积水及肾功能 情况，必要时作CT或MRI检查。 【治疗方案及原则】 1．排石疗法适用于直径 0.5cm 的肾结石， 采用多饮 水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。 2．化学溶石适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱 化尿液，高尿酸血症者内服别嘌醇。 3．体外冲击波碎石 (ESWL) 适应证 ( 因医师经验、机器性能有差异，仍需按 患者具体情况予以选择 ) 。 2 1) 一般用于面积小于 500mm的结石， 2cm的肾盂结石最 适合碎石治疗。 2) 肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂一大盏角 70度 者不易排石。 3) 较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎， 致密的一水草酸钙石、胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难 以击碎和排出。 禁忌证 全身出血性疾病。 妊娠妇女。 感染疾病活动期。 结石以下尿路梗阻。 老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者。 带心脏起搏器者。 开放性手术有明显优势， 如：①双侧上尿路结石伴尿毒症；②长期梗阻致脓肾或肾无功能；③未排除结石合并肿瘤、结核者。 注意事项 合并慢性尿路感染需使用抗生素 3～ 4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石。 严格参照各型碎石机规定的工作电压范围， 冲击次数液电冲击波少于 2500～ 3000次，电磁冲击波少于 6000次。疗程间隔 7～ 14日，一般不宜超过 3个疗程。 必要时插入双 J形输尿管支架管。 4．经皮肾镜取石 适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或 ESWL后残留结石、肾盂输尿管连 接部 (UPJ) 梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电 碎石器，需放置肾造瘘管或双 J形管。 经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。 5．输尿管镜取石术 输尿管硬镜技术与 ESWL联合适用于肾盂结石。 软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏 结石。 6．腹腔镜肾盂切开取石，适用于简单的肾外型肾孟结 石( 经腹膜后腔入路 ) 。 7．开放手术 适应证： 复杂性肾结石占据整个肾盂， 伸展至多个肾盏或全铸形结石。 2)ESW-L 或腔内治疗失败。 解剖畸形需同时施行成形手术。 因解剖关系不宜作 ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。 兼有其他疾病需缩短疗程， 避免并发症， 需 1 次取石 成功者。 术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择，肾盂切开加弹道碎石，肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功 能严重损害的肾结石， 合并难治感染， 而对侧肾功能良好者。 感染性肾结石手术前后使用抗感染药物，尽量取净 结石，根除感染，以防复发。 【注意事项】 1．施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法 的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如出血、感 染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。 需要携带肾造瘘管或双 J 形支架，必要时再次施行手术取石、 整形甚至肾切除。取得患者完全理解、自愿，将上述情况记 录在手术申请书上，由患者签字认可。 2．术后使用抗菌药物至病情稳定。 3．出院前拍 KUB或作 B 超检查，了解有无残余结石。 作尿培养及肾功能检查。 4．出院后定期回医院复查。 5．双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有 条件的医院作尿石危险因素分析，制订防治方案。