（完整版）结直肠肿瘤外科治疗思索.docx

关注我 实时更新 最新资料 结直肠肿瘤外科治疗思索 结直肠肿瘤致肠梗阻是结直肠肿瘤晚期常见 的临床表现，是常见 的外科急腹症之一。结直肠肿瘤致急性肠梗阻 的发生率及病死率高，由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，一旦出现典型肠梗阻表现时，临床处理非常棘手。选择处理方法是否正确直接关系到患者 的预后。随着外科技术 的进步，治疗方法更加多样化，并基本趋向于一期切除吻合术或结肠次全切除吻合术［１］。我院２００６年６月至２０１１年６月共收治结直肠肿瘤并急性肠梗阻患者９７例，均行手术治疗，现回顾分析如下。１临床资料１．１一般资料本组患者９７例，其中男５２例，女４５例，年龄２１～８４岁，平均５８．１岁；右半结肠癌３２例，左半结肠癌２８例，直肠癌３７例；中、高分化腺癌５６例，低分化腺癌２８例，黏液腺癌１３例；ＤｕｋｅＢ期４４例，Ｃ期４１例，Ｄ期１２例。均通过腹部Ｘ线片、ＣＴ、超声、肠镜下活组织病理检查以及术中冷冻病理切片明确诊断。本组病例均于入院前１～１５ｄ开始出现不同程度 的肠梗阻表现，主要为腹胀、便秘、恶心、腹痛、肛门停止排便或仅少量排气。３０例入院时表现为完全性肠梗阻。１．２治疗方法１．２．１围手术期处理患者入院后立即禁饮食，胃肠减压，抗感染，纠正酸碱及电解质平衡紊乱等治疗。同时积极处理各种合并症，如：高血压、冠心病、糖尿病、贫血、低蛋白血症等，经１～３ｄ治疗及观察，待患者全身情况改善后再行手术探查。１．２．２手术方式手术治疗９７例。右半结肠癌３０例行一期右半结肠切除、回横结肠吻合术，小肠积气积液经内减压排入游离预切 的右半结肠，２例癌肿不能切除行捷径手术；一期左半结肠切除肠吻合术１５例（术后发生吻合口漏１例）；Ｈａｒｔｍａｎｎ手术１３例，术后恢复顺利，造口排便通畅，３～６个月后均进行了顺利关瘘手术；２７例直肠癌行Ｄｉｘｏｎ术（其中９例行横结肠预防性造瘘术），１０例低位直肠癌行Ｍｉｌｅｓ术；肿瘤无法切除行单纯结肠造口６例（低位直肠癌、体质差、年龄大以及远处转移 的患者）。１．３结果发生术后并发症共１６例，占１６．５％，其中心脏疾病３例，不易控制高血压１例，伤口液化２例，切口感染４例，肺部感染２例，伤口裂开１例，应激性溃疡１例，下肢静脉血栓形成１例，泌尿系感染２例，吻合口漏１例，因并发全身多器官功能衰竭死亡１例。２讨论２．１本组结直肠癌致肠梗阻 的特点（１）患者均表现出由不完全到完全性肠梗阻 的亚急性发展过程，本组病例患者均以不同程度 的肠梗阻就诊，并表现出逐渐加重 的趋势，其中４９例发展为完全性肠梗阻；（２）术前无法进行理想 的肠道准备，肠内细菌大量繁殖，增加腹腔感染机会，术后并发症多，病死率高；（３）老年患者居多，６０岁以上者占５９．７％（５８／９７），术后并发症较多。本组９７例手术患者，术后发生并发症１６例，占１６．５％；（４）病理类型以腺癌为主，分化程度较高，但分期较晚，本组患者无ＤｕｋｅＡ期，提示梗阻 的发病率与肿瘤 的恶性程度无关，而与肿瘤生长方式及浸润程度有关。２．２术前准备及手术方式 的选择对于不完全性肠梗阻 的患者可在密切观察下进行非手术治疗（禁饮食，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素，积极治疗合并症），同时进行充分 的术前准备，以争取创造更好 的手术条件。由于结肠癌急性肠梗阻是一种闭袢性肠梗阻，易发生肠壁缺血坏死、穿孔、中毒性休克等严重并发症［２］，因此不能进行常规 的肠道准备，可以口服石蜡油，配以少量多次低压灌肠为主，如梗阻缓解可行限期手术，如病情加重或经治疗无效，应急诊手术。急诊手术目 的是首先解除梗阻，若条件允许 的情况下应切除肿瘤。其手术方式 的选择应根据患者全身情况、肿瘤位置及局部肠道条件而定，不能一概而论。对于右半结肠癌伴肠梗阻 的术式选择，大家 的意见较一致，可行一期切除吻合术，本组３２例右半结肠癌有３０例行一期切除吻合，均未出现肠瘘；但对于左半结肠癌梗阻 的术式选择，目前仍存在争议。争议焦点是一期切除吻合还是分期手术。而采用何种术式应根据患者 的具体情况来定：对于梗阻时间短、肠管血运基本正常、肠腔扩张不甚明显、肠壁无明显水肿增厚、无严重并发症者，行一期切除吻合较为安全［３］。一期肿瘤切除肠吻合术优点是住院时间短、避免多次手术和人工造口给患者带来 的精神与肉体上 的痛苦。因此，有越来越多 的学者认为一期切除吻合是可行 的［４］。国内多用术中肠道灌洗一期切除吻合术，由于术中对肠道进行严格灌洗，与没有梗阻 的肠道术前准备具有相同 的效果，并不增加切口感染率和吻合口漏，因而效果较好。此外，直肠癌在一期切除吻合 的基础上可同时行横结肠预防性造口术，可明显降低吻合口漏 的发生率，且二次还纳时较Ｈａｒｔｍａｎｎ手术更为便捷。本组１５例左半结肠癌及２７例直肠癌使用以上两种方法