20191110李冠杰老师讲课音频整理（病历表填写）.docx

PAGE PAGE 4 病 历 2019年 月 日 姓名 性别 年龄 婚否 住址 电话 主诉 现代 诊断 病史 刻诊 症 状 食欲 例假 睡眠 喜忘 大便 孔窍 小便 喜呕 汗出 心烦 寒热 欲寐 口干 无力 口苦 咳喘 食冷 手足 头痛 胸胁 头晕 四肢 他证 脉诊 浮肿 舌诊 皮肤 眼睑 体温 面色 血压 他证 心下 肋下 腹部 腋下 两乳 少腹 他证 处方 复诊 临床问诊要点 李冠杰讲稿 1、基本资料 上面这一行是一些病人的基本资料，有一些虽然看来这种东西很常识，但是他实际上有一些是跟我们的辩证有关了，就是我们的临床辨证。那是从什么时候开始辩证呢？从你看到病人的第一眼开始。这是作为一个医生的一种职业病。你看到这个人的时候，跟这个人体有关的许多许多东西已经就是作为你辩证的一些依据。我给你打个比方啊，我们在这个公共汽车上，有这么两个人在那说话，你就听着他一句啊，他这人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头啊，老觉得昏昏沉沉呢。你怎么想啊，要是别人听的话，这是两个人在诉说他自己身体方面的一些不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证病人啊。他最起码他说的这句话足够可以喝这些汤了，是不是？所以说我们这个辩证啊，你像病人的这个年龄、性别、婚姻状况啊，都跟辩证是有关的啊。那么这个呢，因为太常识了我们就是简单的一说就行了。 2、主诉 下边是一项是病人的主诉。这个患者的主诉啊，实际上就是患者他自己认为最突出最急迫的症状反应。我们把病人的上面这些基本资料收入了，下一句就会问，你有什么不舒服？实际上这个时候往往病人说的就是他的主诉啊。当然有的病人呢，他说的是现在命名，那是另一回事啊。这个病人主诉啊，大家千万要记住一个事，我们辩证最初的时候，因为病人的主诉是他最先说出来的症状，所以说我们的辩证思路往往是围绕着主诉，但是不能把他这个主诉作为诱导我们的一个因素。其实啊，我们常常辩证完了之后最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副证，这不一定是主证啊，也就是说，对于病人的主诉，也要客观的看啊。但是有的人就有这样的习惯，就是说病人主诉以后，他就把所有的眼光都集中在这个病人的主诉上，连用药什么的都是这样，也跟主诉有关的其他一些无关的病。有时候病人他不是医者，他不知道有一些症状，要比他这个主诉要严重，他不知道啊！这就看我们是不是问客观全面，这是关于主诉。 但是这个主诉呢，这个地方尽量避免填写西医的病名。一般呢，就是以症状为主啊，记录的语言呢，尽可能的就是进这个病人的原话。现在这个现在诊断呢，实事求是的说没有它的名称，我们也照常看病。目前我们现在的社会已经不是以前那个社会了，现在医学是整个社会的主流，以后如果说你做这个专题的这个研究，你做一些课题，或者说去写一些专业的论文的话，这个现在诊断这一块还是很重要的。你要是完全没有这一块，你很难在学术上让别人承认你，而且从这个医学的角度上说，现代医学的诊断是客观的。 所以说呢，这也是人类在识疾病，认识人体的过程当中，这个知识的积累和技术的进步的结果，所以说呢，我们没必要去这个去回避了。那么你看这个病人这个化验的结果，像b超啊，像这个x光片，像那个CT啊，核磁共振等等，我们都可以当作参考。但是在这个里头当中，我觉得参考价值最高的是他的结论。比如说他做完以后，他给你的结论，这人是胆囊炎，或者说是浅表性胃炎等等，总是给了我们一个这个人体内部发病的具体位置和病性的一个结论，而且一般的说是比较客观。所以说呢，对我们的辩证可以起到一个辅助的作用。 这个现在诊断呢，你看我下一段时间要去德州，在德州的时间比较长。那我们就准备比较规范，有专门的人去收集病人的这个现代医学诊断的这个结果，这样才能使我们的这个医案能够有更多的学术上的价值。 3、病史 再下面一项呢，是这个病史。这个病史，既包括现代医学诊断，也包括他以前曾经有过什么病啊。嗯，这个这都是常识了，咱不说了哈。那么再往下就是问诊了，在中医里边四诊讲望闻问切，这个望排在前边。我们实际上呢，比问诊要早一些。但是作为辨证的主体，问诊才是真正的主体，这是一个比较明显的一个问题吧，就是说问诊的内容比较丰富，这个方面也比较多，而且呢，需要把握的地方也比较多。那么我们呢。一项一项的我给大家说一说，就是说，根据我自己的能力，我能跟大家解释多少就多少。 4、食欲 第一项是食欲。食欲这个症状呢，多数情况下是用来判断里证的一个重要的证据。我们在问诊过程当中，问诊的第一句话，除了我们刚才让他说的主诉，那个你有什么不舒服，下边就是问你愿意吃饭吗？或者说你吃饭怎么样啊？这个时候，病人给你的回复千差万别，什么样的都有。 但是呢，这里边有一个问题啊