xx医院病历： 2型糖尿病 入院记录.docVIP

深圳市坪山新区人民医院 入 院 记 录 姓名：彭进 科别：内科 床号：22床 住院号：101351 第 PAGE 2 页 姓名：彭进 出生地：广东省深圳市坪山新区 性别：男 职 业：退休人员 年龄：78岁 入院日期：2012年10月22日9时15分 民族：汉 记录日期：2012年10月22日21时30分 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：口干、多饮、多尿2年，加重2月余 现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿2年，尤其以夜间尿量增多明显，具体饮水量及尿量不详，不伴明显多食、怕热、多汗及易怒等；偶伴有双足底麻木感，活动后加重，未重视，未诊治。近2个月来症状有所加重，伴有轻度头晕及全身乏力，无呼吸困难及意识障碍等，于今年8月份在我院就诊时发现血糖达29.7mmol/L，于8月13日至8月21日在我院住院，诊断：1、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病IV期；2、原发性高血压3级；3、高脂血症；4、双眼老年性白内障；5、右输尿管上段结石并右肾积液；7、右肾萎缩；8、左肾囊肿。予胰岛素强化治疗，血糖控制仍不理想，空腹血糖波动于8-16mmol/L，餐后血糖达20mmol/L，出院予诺和灵R12u-12u-12u、诺和灵N10u巩固治疗，但血糖仍在8-20mmol/L，昨日患者自行停药，今日口干进一步加重，再次来诊，门诊测微量血糖示“Hi”，未进一步治疗再次收入院。 既往史：详见既往住院病历。 个人史：详见既往住院病历。 婚育史：详见既往住院病历。 家族史：详见既往住院病历。 体 格 检 查 T：37.1℃ P：108次/分 R：20次/分 BP： 发育正常，体型偏胖，慢性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，皮肤无干燥，弹性尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、瘢痕、压痛及结节，颜面无浮肿，额纹对称，眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂及闭合障碍，双眼对称，运动自如，无突出、斜视及震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，无结节，外耳道通畅，未见异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力显著减退。鼻无畸形，鼻翼无扇动，中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，呼气无烂苹果味。颈软，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管性杂音，气管居中。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动匀称，无深大呼吸，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心左界于左锁骨中线内0.5厘米第5肋间，心率108次/分，心律整，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见肠型及胃蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。双肾区无叩压痛。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动正常，双下肢浮肿（±），四肢肌力、 辅 助 检 查 入院时随机微量血糖28.7mmol/L。余辅查暂缺。 诊断： 型糖尿病 原发性高血压3级 慢性肾衰竭失代偿期 右肾右输尿管上段结石并右肾积液、右肾萎缩 高脂血症 双眼老年性白内障 左肾囊肿 主治医师： 住院医师：