残疾人康复服务随访记录表.docxVIP

残疾人康复服务随访记录表 姓名：编号□口- 姓名： 主要残疾 视力残疾口 听力残疾口 言语残疾口 肢体残疾口 智力残疾口 精神残疾口 多重残疾 否口 视力残疾口 听力残疾口 言语残疾口 肢体残疾口 智力残疾口 精神残疾口 残疾程度 一级口 二级口 三级口 四级口 未评定口 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 体 检 血压（mmH） / / / / 体重（kg） 心 率 / / / / 其 他 康 复 服 务 情 况 医疗康复 功能训练 辅助器具 心理服务 知识普及 转介服务 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / 其他： 其他： 其他： 其他： 转介服务 原因 转介去向 功能训练情况1肢体残 疾及智障儿童功能训练者填1 功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/ 次/月分钟/次 次/月 分钟/ 次/月 分钟/次 次 次/月 分钟/次 次 训练场地 W f 丿J TT f W 1社区2家庭 口 1社区2家庭口 1社区2家庭口 1社区2家庭 口 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 运动能力改善 感知能力提高 认知能力提高 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / 其他： 其他： 其他： 其他： ④交往能力提高 训练效果 1显效2有效3无效 口 1显效2有3无效 口 1显效2有效3无效口 1显效2有效3无效口 遵医行为 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 此次随访分类 1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 下次随访日期 服务对象或家属签名 随访医生签名 填表说明： 主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重 的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。 多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。 如果只有一种残疾者在此项选 择“否”如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾， 合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外， 还常合并言语 残疾、智力残疾。 残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选未评定〃。 康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在 “□”中，可多选。 转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾 者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。 原因：患者症状加重，有明显伤 人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。 功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢 体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢 体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿 童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。 功能训练：功能训练次数与每次的时间。 训练场地：社区〃指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；家 庭〃指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。 训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。 康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往 能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。 将所选的康复目标的编号填 在“□”中，可多选。 训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中 选择一项在“□”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾 人配合康复训练的程度综合评估为满意〃、一般’和不满意〃。 随访服务：一年不少于2次