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门诊医疗文书质量管理制度 建立良好的门诊环境， 配备高素质的精良队伍， 装备优良的 医疗技术设备， 落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、 高 水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现 有效管理的重要保证， 因此必须高度重视门诊管理制度的建立和 落实， 以此强化门诊的岗位责任制。 门诊工作的管理制度主要有 以下方面： 一、 门诊病历制度 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录， 凡门诊病人不论初诊 复诊都应建立门诊病历， 现在大多数医院采用的门诊病人自管自 带不存档的做法， 是不符合门诊管理制度的， 一旦发生医疗纠纷， 有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建 立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保 管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准 确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。 门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作 单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。 医师要将病人主 诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或 印象诊断、 治疗和处理意见等记载于病历上。 每次诊察都要填写 曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求 目的和本科初步意见填上， 若要住院或转诊者也要填写住院原因 或转诊摘要。 二、 门诊处方制度 严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清 楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射 性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂 改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊 处方； 处方项目应填写病人姓名、 性别、 年龄、 门诊号、 年、月、 曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医 案，麻醉品处方要用红字专用处方； 处方药品数量一律用阿拉伯 字码书写、药品用量单位以克（ g ）、毫克（ mg）、毫升（ ml ）、国 际单位（ iu ），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以 支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一 律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通 用商品名者可用商品名， 药名简化及缩写应以国家基本药物目录 以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以 3 曰量为宜， 7 曰 量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长； 麻醉药品、 毒药、 精神药物不得缩写或简写， 其用量必须按有关规定使用， 即精毒 麻药品每张处方，注射剂不得超过 2 曰常用量，片剂、酊剂、糖 浆剂等不得超过 3 曰常用量， 连续使用不得超过 7 天；第一类精 神药物处方每次不得超过 3 曰常用量，第二类精神药物处方每次 不超过 7 曰常用量。 门诊处方一般为保存一年。 要严格防止滥用 药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都 应签名。 三、 门诊登记统计制度 要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和 分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊 各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。 门诊登记范围应包括各科每曰工作量、