畏寒发热12天,咳嗽咳血痰5天.docx

畏寒发热 12天,咳嗽咳血痰 5 天 体格检查体温40C ,脉搏112次/分，呼吸42次/分,血压 120/80 mmHg。急性病容，自动体位，嗜睡，皮肤、巩膜中度黄染， 无出血点或瘀斑。 无发绀或鼻翼煽动。 颈静脉无怒张 , 气管居中。 胸廓两侧对称 , 左下肺叩诊浊音 , 可闻中、 小水泡音。 心率 112次 / 分, 心律整齐 , 无病理性杂音。肝大 2 cm, 压痛 (-), 肝颈静脉回 流征(-),脾大肋下1 cm,腹胀,有移动性浊音。项硬，Kernig征阳 性 , 未引出病理性神经反射。 实验室检查血红蛋白 92 g/L,红细胞3.46 X 1012/L,白细胞 8.9 X 109/L,核左移。尿胆原(++++),尿胆红素(±),凡登白直接 加速反应阳性，血胆红素115卩mol/L。丙氨酸氨基转移酶 (ALT)180 U/L, 乙肝病毒表面抗原 (-), 甲胎蛋白 (-), 碱性磷酸酶 (卜登法)3.82 U/L 。血气分析 :pH 7.46, 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)32.5 mmHg,动脉血氧分压(Pa02)61.6 mmHg,剩余碱 0.9 mmol/L,碳酸氢盐25.6 mmol/L,血氧饱和度92.9%。X线胸片:左 肺第3?5前肋间大片状模糊阴影。B超检查:未见肝内胆管、胆 总管扩张 , 胆囊不大 , 胰腺大小正常。 入院诊断大叶性肺炎 , 中毒性肝炎 , 中枢神经系统感染待查。 第一次查房 ( 入院第 4 天 ) 实习医师 A 报告病历。 教授本例病人以呼吸道感染起病 , 后出现黄疸、 脑膜刺激征、 抽搐、 嗜睡等消化系统和神经系统的病变。 应如何综合分析进行 诊断? 住院医师病人发病较急 , 畏寒、高热 , 咳嗽、咳铁锈色痰。左 下肺呼吸音减弱，叩诊浊音，闻及中、细湿？音。X线胸片出现左 中下肺野片状模糊阴影。我认为大叶性肺炎的诊断可以成立 , 而 全身黄疸是发生在肺炎之后 , 因此考虑可能是肺炎所致的中毒性 肝炎。而脑膜刺激征可用“虚性脑膜炎”来解释 , 因其脑脊液检 查正常。 实习医师B关于肺炎的诊断，我有两个问题不太明白:①肺 炎并发中毒性肝炎和“虚性脑膜炎”的病人 , 教科书所述 , 多发 生在重症肺炎或休克型肺炎基础上 , 而本例病人并无休克表 现; ②本例病人黄疸很深 , 出现腹水征 , 肝脾大 , 这些与肺炎有何 联系？ 教授主治医师的意见呢 ？ 主治医师这位病人的临床表现 , 只用肺炎一病的确不好解 释。据我个人的临床经验 , 肺炎引起的中毒性肝炎大多发生在休 克型肺炎基础上 ; 其次, 中毒性肝炎所引起的黄疸常常是轻度至 中度 , 黄疸指数一般 1 周。 实习医师C我们对革兰阴性杆菌性肺炎的认识很少 ，请老师 给我们讲讲好吗 ？ 主治医师革兰阴性杆菌肺炎以老年人多见 , 大 多伴发慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病、肾病及恶性肿瘤等 基础病。感染途径可为 : ①内源性吸入感染 ; ②外源性吸入感染 , 如雾化器和人工呼吸器的使用引起的感染 ; ③肺外感染灶由菌血 症播散到肺。 一般以内源性吸入为主要感染途径。 外源性吸入感 染,多见于铜绿假单胞菌 （绿脓杆菌 ）, 特别是气管切开。 Fraser提出革兰阴性杆菌肺炎的诊断标准:①连续》2次痰 培养为同一革兰阴性杆菌生长 ; ②痰培养和血培养结果均为相同 的革兰阴性杆菌；③胸腔积液培养出革兰阳性杆菌；④生前痰培 养和尸体解剖后从肺标本分离出相同的革兰阴性杆菌。 教授痰培养出的革兰阴性杆菌不一定是真正的致病菌 , 因为 健康人的口腔和上呼吸道常常可培养出革兰阴性杆菌。 病人如有以下表现，才可考虑真正感染:①X线胸片上出现新 的浸润病灶 ; ②发热; ③白细胞计数增多和 （或）核左移; ④气管、 支气管内有脓性分泌物。 以上 4项中的 2项加上肺出现浸润病灶 , 可以诊断。如本例 , 诊断革兰阴性杆菌性肺炎是毫无疑问的。 第三次查房 （入院第 14 天） 实习医师A病人从4天前开始退热，应用糖皮质激素之后黄 疸明显消退，胆红素20卩mol/L。肝功能仍有损害（ALT 300 U/L）。 食欲增加 , 咳嗽减少 , 左下肺湿性 ?音减少。血气分析 ,PaO2 74 mm Hg, 其余指标正常。说明“第二次查房”时所定的治疗方案是有 效的。 教授这个病例是在老年性杆菌肺炎基础上出现的革兰阴性 杆菌败血症。有关老年性肺炎问题 , 近年来由于发生率有增多趋 向, 已引起临床界的重视。有报道 ,50%的老年人肺炎 （＞60 岁）为 杆菌性肺炎。 31%为原发性 , 病原以大肠杆菌、产气杆菌、铜绿假 单胞菌为主。X线胸片表现为大叶型或节段型阴影者，多数为原 发性肺炎。本例均与此符合。 因此 , 对于老年病人 , 临床出现畏寒、 发热、咳嗽、咳