白内障病历模板1.docxVIP

开 始 长 期 医 嘱 终 结 日期 时间 处方者 执行者 执行 时间 日期 处方者 执行者 执行 时间 1 三级护理 1 普通饮食 冲洗双眼结膜囊 bid %氮窗素眼液点双眼qid 眼白内障术后护理常规 二级护理 普通饮食 裂隙灯检査 qd ? ?? 测眼压 qd ( 测视力 qd 前房深度测量 qd \ 冲洗双眼结膜囊 bid ) 妥布霉素地塞米松眼液点 眼qid t 托1此卡胺滴眼液点眼bid ) 琥乙红霉素片 tid ! 肾上腺色腺片 5mg tid 贝诺酯片 tid  ￥ 长 期 医 嘱 终 结 日期 时间 处方者 执行者 执行 时间 日期 处方者 执行者 执行 时间 ( ? ?? [ - $ ] ?9 * 1 月日时分 处方者 il/c- n 4 nC 执行者 执行时间 全血分析 ?人八匕M 尿液分析 口 T 肾功 1 血糖 ］ r 口T 7XTT r 4、［/ 梅毒螺旋体抗体 K； 4Xd nT 心 c 人类免疫缺陷病毒抗体 e Mi 11. 心电图 ?,n、*、》4? z卜 裂隙灯检查 e Mv n口 4Z ］人 测眼压 前房深度测量 Zz. i a. 眼位、眼球运动检查 m『1 口 L.fLC LLFV1* r C 0 -^ffl nix^^ 眼角膜曲率、内皮细胞计数 ■  月日时分 处方者 临 时 医 嘱 执行者 ) 4 ： 17 匸1 拟左于明日在局麻下行 眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吐卡胺滴眼液散大术眼睡孔 直径约8mm 2%利多卡因注射液 5ml 术中备用 1 1 * ? ( ■ ??? ? ?? 脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在.病理反射未引出。 脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在.病理反射未引出。 绵阳万江眼科医院 姓名： 眼科入院病历(二)住院号: 右 眼 左 眼 视 力 远 近_ 矫正— 远 近一矫正一 光辨向、色觉 1 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 膜 脸 无充血 无充血 球 无充血 无充血 巩 膜 无黄染 ■ 无黄染 角 膜 透明，KP (―) 透明，KP (―) 前 房 淸晰，深度正常 淸晰，深度正常 虹 膜 纹理淸晰 纹理淸晰 1 障 孔 圆，居中，直径约3mm,光反 射存在。 圆，居中，直径约3mm,光反 射存在。 晶状体 O 0 混浊分级：CONOPO 核硬度分级：I IIIIIIV V级 O 0 混浊分级：CONOPO 核硬度分级：I IIIIIIVV级  玻璃体 轻混浊 A 轻混浊 绵阳万江眼科医院 姓名： 眼科入院病历（三） 住院号: 眼 底 视盘边界淸，未见黄斑中心凹光 反射。 视盘边界淸，未见黄斑中心凹光 反射。 眼 压 mmHg mmHg 眼 肌 眼球运动 不受限 不受限 眼 位 映光正位 映光正位 特 % 殊 检 查 房角检査 未査 未查 $ 角膜内皮 未査 未査 角膜曲率 未査 未査 超声波 未査 未査 眼 底 荧光血管造影 未査 未査 其 它 无 治疗计划： 1、 完善相关辅助检査，如角膜曲率、人 工晶状体度数计算、心电图、血液生化等： 2、 择日行 白内障超声乳化联合人工 晶状体植入术。 诊断： 白内障 医师签需： 首次病程记录 2013-05-05 10:02 患者姓名，性别，年龄岁，因“左眼雾视半年”收入我院。其病例 特点如下： 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。 以“左眼雾视半年”为主症。 既往史：患“胃病” 10余年。 4?体格检查：T: P:78次/分 R：20次/分 BP:110/60mmHgo全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大； 头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，屮状腺无肿大；心肺腹未 见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动 自如，生理反射存在，病理反射未引出。 5?专科情况：Vod：, Vos：,双眼角膜透明，前房清晰，深度正 常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm,对光反射存在，右眼 晶状体混浊分级：N0C0P0 ,核硬度分级：I ,左眼晶状体混浊 分级：N0C0P0 ,核硬度分级：I ,右眼底模糊见视盘边界清， 左眼底窥不清。眼压：右眼；左眼o双眼泪道冲洗泪道通畅，无 分泌物。 6.辅助检查：眼B超― 综上所述，入院诊断：入院诊断 诊断依扌居：1 ?病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长； 2?病员以“左眼雾视半年”入院；3?专科情况：Vod：, Vos：,右眼 晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黃色混浊，右眼底模糊见视盘边 界清，左眼底窥不清。眼压：右眼；左眼。 鉴别诊断：与外伤性口内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦 无外伤相关体征，故不支持。 诊疗计划：1、完善辅