病案首页与信息质量.docxVIP

病案首页与信息质量 缺陷与影响 1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信 息利用 1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人 姓名会出现几个读音相同但写法、 意思不同的字， 造成病案利用 时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关 证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。 1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不 符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺， 或少部分有身 份证号码但与所填年龄不一致。 如 13 岁少年写职业为“教师”， 婚姻状况为“已婚”。 这么紊乱的情况除可信度极低， 还影响了 疾病分类、 年龄分组统计、 单病种发生年龄分布等医疗信息的准 确性。 1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确 性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单 凭病人外表来估计填写， 未能真实表明病人的职业， 使住院病人 的职业分类无法准确统计。 有的工作单位及住址与户口地址混为 一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统 计的准确性， 不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。 多 数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。 1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不 同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发 现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。 1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性 1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前 或推后， 造成病人住院天数变短或变长， 影响出院者占用总床日 数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。 疾病确诊日期有的 填出院日期，有的空缺，使 3 日确诊率失去了统计学意义。 1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填 写医院感染名称， 或填写名称不规范， 影响医院感染分类统计的 准确性。 1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生 为片面追求治愈率， 多个诊断病人的主要诊断不按原则选择， 有 意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率， 造成以出院病 人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种 14 项质 量指标统计、专科前三位病种 14 项质量指标统计等医疗信息不 准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平， 而且对医疗经费管理工作也有直接影响。 1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化 疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”， 而是填了“治愈”或“好转”， 不仅使治愈和好转率的统计不准 确，还影响了病人与非病人统计的准确性。 1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、 笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的 要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造 成误编、漏编、错编，直接影响疾病分类准确性。疾病诊断过于 简单笼统，缺乏符合亚目、细目的特指条件，无法准确分类，只 能分类到未特指 “ .9 ”的笼统组范围内，大大降低分类编码的 特异性，使病案信息质量和科学利用价值降低。 1．2．6 手术、操作情况填写不规范：手术日期与手术记录 单、麻醉单上的日期不符，手术日期紊乱，无法准确统计术前住 院天数，影响了择期手术术前平均住院天数指标质量。 一些在手 术科室施行手术后转至其他科出院的病人， 或非手术科室的一些 操作和检查，首页上常常漏填了手术、操作的相关情况，影响了 手术分类索引的建立、查询以及手术人数、例数和相关资料的统 计。手术切口分类不准确，有菌或无菌手术分不清，切口分类的 概念模糊，将切口愈合等级填写颠倒， 影响了手术类别和切口类 别的统计，使无菌手术切口甲级愈合率、 无菌手术切口感染率的 准确性差，降低了医疗质量的真实性。 1．2．7 损伤和中毒的外部原因填写不详或不写：相当一部 分只是随便填写“外伤”、“车祸”，影响了损伤、中毒及其外 因的分类编码，造成住院病人疾病分类报表中损伤和中毒外部原 因分类的统计笼统、准确性差。 1．3 其他缺陷：一些首页出现低级缺陷：如死亡病人 -“随 诊”；与联系人关系一“兄地”；还有字迹潦草，难以辨认等不 同程度地影响了信息质量。 1． 4 由于首页质量有缺陷，造成数据、信息失真，导致每 年与上级卫生主管部门 《卫生统计信息系统》 对接上报的全首页 信息质量下降。 1．5 首页质量在出科室时把控不严， 缺陷得不到及时纠正， 造成出院病案带“病”入档， 导致病案信息在检索利用时， 不能 适应各种专指性和泛指性的应用要求， 降低了首页检索窗口的准 确性，从而出现“一流设备、三流基础信息” 的怪现象。 造成缺陷因素 2．1 认识不到位，填写水平低：有相当一部分医生对病案 首页的档案意识、 信息意识淡