动脉硬化闭塞症外科治疗.ppt

2021/3/17 * 对个人而言,无论是PTA还是支架植入,远期通畅率太低都是个严重的问题。 虽然刘昌伟教授一再强调“我们追求的不是通畅率,而是保肢率。”但一般而言,病人追求的是通畅率,所以选择合适的病例还是很重要的。 2021/3/17 * 血管腔内治疗并发症: 尽管动脉血管成形和支架置入是相对安全的,但也可能发生严重的并发症。由于在定义和报告上存在差别,很难判定总的并发症发生率。报告的并发症发生率范围在4%至20%之间。并发症被分为轻型和重型两种。 2021/3/17 * 在主髂动脉介入的所有并发症中,直接与穿刺部位有关的并发症占了一大部分。高达40%的并发症都是同穿刺部位相关的。包括出血,血肿,或两者兼有。如果血液流入腹膜后间隙则可以造成大量失血,却没有立即的可以看到的表现,记住这一点是很重要的。 2021/3/17 * 约有11%的病例发生了急性动脉堵塞。可能的病因包括血管痉挛,原发血栓形成,或夹层。在支架置入的过程中,最开始导丝穿过困难,初步PTA或内膜损伤都可能造成夹层。 2021/3/17 * 穿刺造成的动静脉瘘已经可以由支架移植物修复的方法进行治疗。 动脉破裂不是一种常见的并发症,但是相当吓人。在PTA及支架置入过程中发生主动脉或髂动脉破裂的机率相当低,0.1%。 2021/3/17 * 在3-7%的病人中,会出现远端栓塞。根据一些人的推断,更多的栓塞都没有引起临床症状。栓子颗粒的体积越小,临床表现越不明显。 栓子颗粒可以由血栓,动脉硬化性斑块,或胆固醇组成。作为主流的溶栓治疗对成分为斑块的栓子效果很差。 2021/3/17 * 感染是经皮治疗的一个讨厌的并发症,但并不常出现。几乎都是继发于穿刺点部位的细菌感染。一些介入专家支持在支架置入前常规预防性应用抗生素。 2021/3/17 * 下肢动脉旁路术: 自体静脉: 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料; 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时,PTFE在膝上搭桥中,可以接受;通畅率较自体静脉稍差; 对于膝下旁路术,应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料,而截肢的可能性很大时,可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的材料,但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施 2021/3/17 * 手术适应症和禁忌症: 对于TASC分级C、D级病变,应以手术治疗为主。 适应症:严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。 禁忌症:动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。 2021/3/17 * 旁路材料的选择: 自体大隐静脉,一般认为,只要大隐静脉条件好,应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题,对于膝上病变,也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好,可行股腘动脉人工血管旁路术,但对于膝下病变,应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。 2021/3/17 * 一般认为PTFE 人工血管膝上旁路术的2 年通畅率可达到或接近70%-80% ,而膝下通畅率则只有30%-40%, 2021/3/17 * 股腘动脉旁路示意图: 2021/3/17 * 股腘动脉旁路术: 2021/3/17 * 手术VS介入 前瞻性、随机对照研究: 对263例PTA或血管旁路术,4年的生存率、通畅率、保肢率,均无显著差异 但长段病变,旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%) 2021/3/17 * 外科手术联合血管腔内治疗 广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成重症下肢缺血的主要原因。对于广泛多节段病变的传统治疗方法是主髂股腘动脉系列旁路术,虽然远期通畅率较高,但是创伤较大,特别是对于老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来,术中髂动脉支架联合股腘动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用,成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。 2021/3/17 * 动脉内膜剥脱术: 适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变,根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。 2021/3/17 * 发展前景: 微创动脉重建技术如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉已经在一些国家开展 ; 半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛关注; 下肢动脉药物涂层支架与裸支架比较的随机临床试验正在进行中,初步结果显示药物涂层支架的结果优于裸支架; 2021/3/17 * 干细胞移植近年来发展较快,在下肢缺血治疗方面初期报道效果较为满意。但是干细胞研究尚有较多问题