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2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— （四）意外险、健康险 1、集中核赔案件数量占比不低于已决赔案数量的20%,意外健康险授权金额最高不超过5000元。 2、重要节点集中控制案件（1）未决估损调整 （2）公估人、调查机构聘请（3）预付赔款 3、全流程集中处理的案件（1）境外出险的案件（2）涉及到医疗救援服务费用的案件 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— （五）农险 1、集中核赔案件:（1）种植险（含林木保险）案件赔款金额占比不低于该险种赔款金额的60%-80%但对地市分公司授权金额最高不超过10万元;集中核赔的养殖险案件赔款金额占比不低于该险种赔款金额的20%-40%但对地市分公司授权金额最高不超过2万元。（2）县级财政保费在保单起保半年后仍未交齐的案件。（3）保险标的涉及银行贷款项目的案件。（4）标的在异地（省外）出险的案件 2、重要节点集中控制案件（1）未决估损调整 （2）预付案件 （3）公估人、专家聘请 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— （五）农险 3、全流程集中处理案件 （1）一次事故累计赔款金额超过500万元的种植险、林木险案件,一次事故累计赔款金额超过50万元的养殖险案件（2）一张保单项下累计赔款金额超过100万元的种植险、林木险案件,一张保单项下累计赔款金额超过50万元的养殖险案件,省级分公司应对该保单项下发生的赔案进行一定比例的随机抽查或跟踪处理。（3）未达到上述条件的一般案件,省级分公司应定期按0.5%-2%的比例进行随机抽检 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 六、医疗审核省集中 （一）业务范围 1、对于地市分公司处理的涉及人员伤亡的车险和非车险赔案,超过规定权限案件涉及的医疗费用、死亡赔偿金、残疾赔偿金或相关费用（如被抚养人生活费、误工费、护理费等）等提交集中复核 2、对于省级分公司全流程处理的非车险赔案,赔案中涉及的医疗费用、死亡赔偿金、残疾赔偿金或相关费用（如被抚养人生活费、误工费、护理费、救援费用等）的,应提交本级医疗审核组 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 七、直接理赔费用审核省集中 包括:1、专家费;2、律师与诉讼费;3、损失检验费;4、公估 车险直接理赔费用集中规则: 一是凡聘请公估费支出的案件,有公估费支出的案件全部集中至省级分公司核赔。 二是在新车险理赔系统中,对直接理赔费用超过直接赔款控制比例0.8%,或单笔赔案中直接理赔费用超过1000元至5000元的案件自动提交省级分公司核赔。单笔直接理赔费用的设定由各省级分公司在1000元至5000元区间内选择,报上级理赔管理部审批后,设定于系统内执行。 非车险直接理赔费用集中规则:非车险直接理赔费用超过直接赔款的30%,或直接理赔费用超过1万元的赔案,应报上级理赔管理部审批 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 八、间接理赔费用审核省集中 包括:1、理赔查勘车辆在理赔查勘过程中发生的燃油费、过路过桥费、修理费等;2、理赔查勘人员在理赔查勘过程中发生的电话、电报、传真、电子取证和存档费用等邮电费用以及购买胶片及冲洗费用;3、理赔查勘人员赴外地理赔查勘的交通、住宿、膳食和补助费用。 间接理赔费用集中规则:1、编制预算 2、审核列支 3、预算执行监督 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 九、关键环节管控省集中 （一）业务范围延时报立案、案件注销、重开赔案、通融赔案审核和管理等全部集中处理 十、理算管控省集中 对于符合条件的案件,资料收集人员发起理算任务后,系统进行自动理算处理并提交核赔,实现小额案件的快速自动理算,从而提高理赔速度和理算业务标准化 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 未决赔案管理的相关定义＊未决赔案 ＊未决赔款＊未决赔款准备金 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案,包含报案未立案和立案未结案两部分。 未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出,包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分 未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金,包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 未决赔案的流程管理 报案环节 查勘环节 立案环节 立案后案件的管理 结案 重开赔案 异地理赔未决赔案的管理 2021/3/23 * ——理赔管理规章制度—— 重开赔案的条件