胸壁胸膜疾病2003 教学课件.pptVIP

淋巴径路：最多见 多位于胸骨旁 肺或胸膜结核 胸壁淋巴结 破溃至胸壁组织 形成结核性脓肿 直接播散：肺或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织 胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通 血行转移：经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔 结核性骨髓炎 穿破骨皮质 形成脓肿或窦道 哑铃状脓肿 穿破肋间肌 呈哑铃状 窦道 溃疡 胸壁结核全身症状多不明显 原发结核病变尚有活动者可有结核中毒症状 寒性脓肿 无痛 无红肿 皮温正常 有波动 病史 临床表现 胸部X线检查 穿刺活检 (肿块上方) 鉴别诊断 化脓性病变 真菌性肿块 全身治疗： 休息 营养 抗结核治疗 活动性结核不可手术 彻底切除病变组织 包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜 切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔 合并化脓性感染 先切开引流，再行病灶清除术 概念 非化脓性肋软骨肿大 好发于2～4肋软骨 病因不明 症状 局部疼痛 同侧上肢活动、咳嗽或转身时加剧 体征 局部肋软骨轻度肿大隆起 局部压痛 临床表现 体征 胸部X线片 无异常 对症治疗 止痛药 抗炎 短期小量激素 手术治疗 症状较重或不能排除肿瘤 切除肿大的肋软骨 脓胸--胸膜腔化脓性感染 病原--化脓性 结核性 其他（特异病原）(肺炎球菌/链球菌,金葡菌) 病程--急性 慢性 范围--全脓胸 局部脓胸（包裹性脓胸） 幼儿 年老体弱者多见 肺部感染 胸部外伤 感染灶扩散（纵隔 膈下 化脓性心包炎） 血液感染（败血症 脓毒血症） 医源性（手术 穿刺等） 致病菌进入胸膜腔的途径 直接侵入 (外伤/医源性) 淋巴途径 (脓肿/心包炎) 血源性播散 (败血症/脓毒血症) 急 性 脓 胸 慢性脓胸 肺内感染 胸部创伤 胸部手术并发症：胸膜腔污染、血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘 邻近感染的播散：膈下脓肿、纵隔脓肿、肝脓肿、胸壁脓肿 血源感染：败血症、脓毒血症 脓气胸 呼吸功能障碍全身中毒症状 进一步影响呼吸功能 主要临床症状 急性感染和呼吸机能障碍 高烧 脉速 胸痛 咳嗽 咳痰 呼吸困难 严重者有紫绀/休克 查体: 肋间隙饱满 语颤减弱 叩诊浊音 患侧呼吸运动及呼吸音减弱 实验室检查 白细胞计数增加 胸片可见 胸腔均匀密度增高 少量积液—肋膈角变钝 中量积液—S形内低外高弧形密高影(Ellis线) 大量积液—大片致密影 胸腔穿刺抽出脓液可确诊(超声定位) 培养及药敏试验 脓胸是继发病变，预防是重点，主要是及时和妥善处理原发病 治疗原则：控制感染、排尽积脓、促进肺复张、闭合胸膜腔及营养支持 敏感有效的抗菌素 早期可穿刺抽液, 腐败性感染必须引流 持续通畅的引流 高维生素\高蛋白营养支持 早期扩清术--多房脓胸 胸腔镜 急性脓胸演变而来 原因 引流措施不及时 异物存留 合并支气管或食管瘘 特原性感染，如结核、真菌或寄生虫 合并邻近组织感染，如膈下脓肿、肋骨骨髓炎 急性脓胸病史 长期感染及消耗 全身中毒症状 慢性消耗病容 胸廓畸形 影响呼吸循环功能 纵隔/气管偏向患侧 呼吸音减弱 叩诊浊音 胸片 脏/壁层胸膜明显增厚 大片致密影 术后第一天 * 准备拔胸管前复查胸片 * 伤口红肿溢脓，低热，部分敞开引流 * * 引流不畅，病情反复，颈部吻合口坏死，瘘 * 18日患者病情加重，抱病重，进监护室，扩大切口，彻底敞开清洗引流 * 病情逐渐好转稳定，当日行空肠造瘘术。 * 颈部吻合口愈合，病情进一步好转 * 伤口完全愈合，活动自如，8月27日痊愈出院 * 漏斗胸（pectus excavatum） 鸡 胸（pectus carinatum or pigeon breast）