压疮风险评估预防护理[文字可编辑].pptVIP

LOGO 压疮的风险评估、预防及护理 前言 ? 压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗 需求、治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部 门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压 疮危险患者和启动预防护理。 ? 国外要求对所有入院患者进行风险评估，通常使 用的评估工具如下 : Norton Scale: 诺顿评估表 Braden Scale ： Braden 评估表 Waterlow Scale ： Waterlow 评估表 压疮危险评估的工具 I Norton Scale: 诺顿评估表 ? 根据 5 个因素作评估，包括：身体状况、心理状况、活 动力、移动力及失禁情况，但没有将营养状态放入评估 项目中。 ? 总分 20 分，表示无任何压疮风险因子存在。分数低表 示危险增加，原始切点为 14 分 -- 分数少于 14 分表示较易发生压迫性溃疡，建议采用预 防措施 -- 少于 12 分表示十分高危 压疮危险评估的工具 II Braden Scale ： Braden 评估表 ? 根据 6 个因素作评估，包括：感知、活动力、移动力、 皮肤受湿的状况、营养状况及摩擦力 / 剪切力 ? 总分 23 分，表示无任何压疮风险因子存在。分数低表 示危险增加 ? 应用于一般内外科病患，其切入点为 16 分，但应用于 护理之家的老人时，其切入点为 18 分 轻度危机 = 15-18 分，中度危机 = 13-14 分 高度危机 = 10-12 分，严重危机 = 9 分 压疮危险评估的工具 III Waterlow Scale ： Waterlow 评估表 ? 项目包括：体型、皮肤情况、性别、年龄、组织营养状 况、控便能力、运动能力、食欲、神经感觉及药物等。 ? 分数高表示危险增加 ? 切点为 10 分以上 轻度危机 = 10-14 分，高度危机 = 15-19 分 严重危机 = 19 分 压疮发生的高危人群 ? 1 、病情危重、瘫痪、痴呆、意识障碍、神经麻痹、坐轮椅、强迫体位 等长期卧床患者； ? 2 、营养不良、贫血； ? 3 、局部皮肤循环不良、脱水、浮肿，大小便失禁和出汗等导致皮肤长 时间处于潮湿、不洁状态； ? 4 、导管、吸氧管、通气管道、半硬式颈椎项圈等医疗仪器或用具长时 间局部接触皮肤的患者； ? 5 、其他因素（手术的时间长短、手术进行中发生的低血压） 压疮危险因素的评估频率 ? 所以患者入院或转入时、病情发生变化时均需进行 Waterlow 评分 表进行压疮风险评估。 ? Waterlower 评分 10 分的长期卧床患者，每周评估一次 ? Waterlower 评分 10~14 分的患者，每 48H 评估一次 ? Waterlow 评分 =15 分的患者，每日进行评估 ? 已发生一期压疮的患者，每日进行评估 运用 Waterlow 评估案例分析 ? 王先生， 32 岁，三年前因交通意外造成下半身瘫痪，他要每四 小时要给自己做间隙性导尿，日间需坐轮椅上。他在电脑公司工 作，体重已超出他的理想体重，且是一名吸烟者，每日抽烟约 20 支。 现因肺部感染入院，测体温 38.6 度，身体检查发现有多处已 痊愈的压迫性溃疡。 请应用 Waterlow 评分表进行评估患者 评分？ 压疮的定义及分期 ? 压疮的定义及分期 2007 年美国国家压疮专家组（ NPUAP ）将压疮定义更新为 : 压 疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致皮肤、肌 肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 压疮分期 I 期压疮 在骨隆突出处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色 皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同 。 10 II 期压疮 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放 / 破 损的充血性水疱或者表浅的溃疡。 11 III 期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外， 可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。 12 IV 期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现 坏死组织脱落或焦痂。 13 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、 灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 14 可疑深层组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色 改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发 热或冰冷。 15 压疮发生的危险因素 局部性因素： 压力 剪切力 摩擦力 全身性因素： 感觉 / 运动 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 16 压疮的预防及护理 ? ? ? ? ? ? 1 、减轻