消化道出血 大学医学课件.pptVIP

消化道出血 主要教学内容 概 述 1 临床特点 2 出血征象和生命指征评估 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 5 消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 上消化道出血 下消化道出血 呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 表 现 部 位 概 述 消化道以屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道。 上消化道出血包括食管，胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血。 下消化道出血包括小肠和结肠的出血 消化道急性大出血：通常指短时间内出血量1000毫升以上或血容量减少20%以上，引起急性周围循环障碍的消化道出血，死亡率10%，60岁以上死亡率30-50%。 上消化道出血病因分类 病变分类 常见病因或诱因 溃疡 消化性溃疡、胃泌素瘤 急性胃黏膜病变 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 食管胃静脉曲张 肝硬化（门静脉高压） 肿瘤 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 炎症 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 损伤 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 血管异常 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤 全身性疾病 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 其他 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病 上消化道出血： 非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）：溃疡病、急性胃黏膜病变、胃癌等。 食管胃静脉曲张性上消化道出血（EGVB） 上消化道出血多见于35-65岁中年人，十二指肠溃疡多见于青壮年人，胃溃疡多见于中老年人，肝硬化多见于20-50岁患者，胃癌多见于中老年人。 男女比例2.69:1 下消化道出血: 肿瘤、息肉、炎症、血管病变、憩室等 临床特点及诊断 呕血及便血 周围循环衰竭 贫血 发热 氮质血症 临床特征 及诊断 实验室与特殊检查 辅 助 检 查 实验室 放射及内镜 血常规 血尿素氮 隐血试验 其他 内镜 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 结肠镜 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 内 镜 急诊 内镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行（心率120次/分，SBP90mmHg,Hb70g/L) 选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血，可用于确定消化道出血的部位和病因诊断以及介入治疗。一般每分钟至少要有0.5ml含有造影剂的血自血管裂口溢出，才能显示出血部位。 放射性核素现象： 放射性核素锝99m标记自身红细胞后扫描测定放射性核素从血管内溢到肠腔的情况，常用于下消化道出血的初筛定位。 生命指征评估 病情和预后评估 活动性出血的判断 治疗 失血量 评 估 失血量评估： 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 出血量50-100ml/d，黑便 胃内积血250-300ml，呕血 出血量1000ml，暗红色血便 周围循环表现 血红蛋白，红细胞计数和HCT。 活动出血的判断 呕血或黑便次数增多 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 胃管内抽出较多新鲜血 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。 急性上消化道出血病情程度分级 分级 年龄(岁) 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 ＜60 无 500～1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评分 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60～79 ≥80 休克 无休克* 心动过速△ 低血压▲ 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜检查 无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血 积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分 诊断与鉴别诊断 出血病因和 部位的诊断 假性黑便 假性呕血 呕血与咯血的鉴别 呕血 咯血 伴随症状 恶心、呕吐，胃内容物 咳嗽，痰液 颜色