大病历中风病.docxVIP

优秀文档 优秀文档 PAGE PAGE5 优秀文档 PAGE 入院记录 姓 名：赖正 出生地：江西南昌 性 别：女 联系地点：江西省南昌市西湖区南南 京西路108 年 龄：57 病史报告者：患者自己 民 族：汉族 发病节气：大暑 婚 姻：已婚 入院日期：2016-08-2311：04 职 业：职员 记录日期：2016-08-2314：24 主 诉:右侧肢体活动不利二月 现病史:患者于二月前无显著诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，那时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑堵塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步痊愈，故来本院就诊。 既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否定肝炎、结核等流行病史流行病 接触史否定手术、外伤、输血史，否定药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。过敏史：否定药物、食物及另外过敏史，无长远药物使用史，无药物成瘾，系统回首: 头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。 呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音 。 循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等