哮喘防治策略-潮州.ppt

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5岁及以下儿童哮喘的诊断 病毒诱发喘息的诊断 病毒感染后症状(咳嗽、喘息、沉重的呼吸声) 小于10 d 1年发作2~3次 发作间期无症状者 哮喘的诊断 而症状大于10 d 1年发作大3次和(或)夜间加重,发作间期运动或大笑后出现症状 具有特应性体质或家族哮喘史者 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断 常见的哮喘鉴别诊断类型: 呼吸道病毒感染复发 肺结核 胃食管返流 吸入异物 气管软化 支气管肺发育不良 原发性纤毛运动障碍 先天性心脏病 血管环 免疫缺陷 提示其他诊断的特征: 新生儿期或很早期出现症状 与呼吸道症状相关的呕吐 持续喘息 哮喘控制药物无效 局灶性肺部症状或心血管疾病 症状,或杵状指 达到良好的控制,保持正常的活动水平 将未来急性发作的风险、肺发育的损害 及药物的副作用最小化 低龄儿童哮喘管理 GINA 2015 5岁及以下儿童哮喘管理目标 无接受控制药物治疗 0-5岁以下儿童哮喘的治疗方案 第一级 第二级 第三级 第四级 优选控制 治疗方案 每日低剂量ICS 低剂量ICS 剂量加倍 继续使用 控制药物 由专家评估 其他治疗方案 LTRA 间歇性ICS 低剂量ICS+LTRA 联用LTRA 增加ICS剂量 联用间歇性ICS 缓解治疗 按需使用SABA(所有儿童) 不频繁的病毒性喘息,间歇期无或很少症状。 症状模式符合哮喘,且控制不佳或≥3次/年的恶化;症状模式不符合哮喘,但喘息发作频繁,6-8周一次,可给予3个月诊断性治疗; 低剂量ICS控制不佳 双倍ICS控制不佳; 0-5岁以下儿童哮喘的长期管理 儿童哮喘的长期治疗方案 初诊或既往没接受控制药物治疗患者:评估控制水平 大多数没有接受过规范治疗的持续哮喘患者,建议应用GINA第二级进行起始治疗; 个别症状严重的未控制哮喘患者,则应用GINA第三级进行起始治疗。 已接受控制药物治疗 0-5岁以下儿童哮喘的治疗方案 儿童哮喘的长期治疗方案 已启动控制药物治疗的患者:评估目前控制水平 未控制哮喘升级治疗直至达到哮喘控制 控制哮喘并维持至少3个月→降级治疗 部分控制哮喘考虑→升级治疗 5岁及以下儿童哮喘控制评估表 症状控制 哮喘症状控制水平 在过去4周内,患者是否: 控制良好 部分控制 未控制 白天出现哮喘症状多于一次/周 均未出现 出现1-2项 出现3-4项 任何一次因哮喘而活动受限? 需要使用缓解药物多于一次/周? 任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽? GINA updated 2015. GINA2014对升级治疗的推荐 即使哮喘控制2-3月后,一旦患者出现持续症状或急性发作,需要考虑升级治疗。 在采用升级治疗之前,首先应评估患者: 吸入技术 依从性 有无合并症 持续环境暴露(过敏原、烟草、空气污染、药物NSAIDs等) 不正确的哮喘诊断 GINA 2014 GINA updated 2014. 低剂量ICS 控制不良患儿不同升级方案的疗效比较 结论:白种人对LABA的升级治疗最敏感,黑人对ICS升级方案最敏感, 而LTRA升级治疗方案对其他人种更有效。 LABA升级治疗组产生最佳疗效的可能性明显高于LTRA和ICS升级治疗组 但 约30%患儿对LTRA升级方案的疗效反应优于LABA升级方案 约25%患儿对ICS升级方案的疗效反应优于LABA升级方案 Lemanske RF,et al, N Engl J Med. 2010 ;18;362(11 ):975-85 人种: 疗效: 个体化”精准”治疗 ——哮喘治疗的必然趋势 2014 GINA对降级治疗的推荐 GINA updated 2014. 症状和肺功能稳定3个月或者以上。 若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限,无密切观察指导不能降级; 选择合适的时机:无呼吸道感染,未旅行,对于多数病人,三个月降低25-50%ICS的量是安全可行的; 哮喘控制治疗药物 新版指南首先强调了未控制或重度哮喘同样会影响患儿生长及成年身高,所以不能一味担心其副反应,而忽视了其治疗作用。 一般认为每日100~200 μg ICS不会影响儿童生长; 1 哮喘控制评估(症状控制和未来不良结局的风险) 评估过去4周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能,并定期检测 2 评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术,评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标 3 并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑

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