医学交流课件：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读.pptVIP

急性心衰的临床程度床边分级 主要有Killip法、 Forrester法和临床程度床边分级3种。 Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和普通病房住院患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。 急性心衰处理流程 强调几点： 1.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。 2.新型利尿剂--托伐普坦，推荐于充血性心衰，常规利尿剂疗效不佳，有低钠血症和肾功能不全者，研究显示可降低心衰伴低钠患者的心血管病死率。 3. ACEI：用于AHF仍有争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用（IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI可用ARB 4.重组人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应RELAX-AHF表明该药治疗AHF可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性好，对心衰再住院率无影响。 5.不再强调茶碱类药物的使用。 REVERSE研究 610例NYHAⅠ－Ⅱ级患者 QRS间期≥120ms，LVEF≤40%LVEDD≥55mm 结论 CRT在最佳药物治疗基础上能改善NYHA I-II级心衰患者的临床预后 RAFT研究 在NYHAⅡ/Ⅲ级患者 中CRT-D 降低 25%全 因死亡或心衰住院复 合终点。 MADIT-CRT研究 心脏再同步化治疗适用人群扩大 晚近对轻到中度(主要为NYHA II级)心衰患者所做的研究( MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验)及对这3项研究所做的荟萃分析表明，CRT或CRT-D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后 CRT治疗适应证 符合以下条件： 1. NYHAⅡ级必须有显著心室激动不同步，QRS 150ms， 无论是否存在LBBB； 2. NYHA Ⅲ-Ⅳ级QRS130 ms(伴LBBB)或150 ms(非LBBB) 3. 仅限于窦性心律； 4. 要求决策前必须有3-6个月规范的药物治疗期，再根据临床情况 评估，并需都达到相应的标准。 强调患者教育、随访和康复治疗 一、心衰患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状（Ⅰ类，A级）。 二、多学科管理方案：将心脏康专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生护士、患者及其家人共同努力合在一起，对患者进行整体治疗（Ⅰ类，A级） 。 强调患者教育、随访和康复治疗 三、姑息治疗 需采取姑息性治疗的患者包括; (1)频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者; (2)NYHA IV级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者; (3)有心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者; (4)临床判断已接近生命终点的患者 四、姑息治疗内容 经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要，着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向，旨在让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点。 指南亮点总结 亮点一：新药受推崇，推出“金三角”。 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰基础治疗的“金三角”概念，同时认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标，推荐伊伐布雷定 ，首次提到中药治疗心衰，认为应重视和加强该领域的探索。 亮点二：慢性心力衰竭药物“列清单”。 指南列出了可改善预后的药物（ACEI、BB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定），可改善症状的药物（利尿剂、地高辛），可能有害而不予以推荐的药物（噻唑烷胺类降糖药、大多数钙拮抗剂、非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂），醛固酮拮抗剂适用人群扩大至有症状人群NYHA Ⅱ~Ⅳ的心衰患者，伊伐布雷定可作为基本治疗药物。多数钙拮抗剂、非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂、ACEI与醛固酮拮抗剂合用的基