病历质量检查表格.docxVIP

精品文档 精品文档 芀 袅芁 羅PAGE PAGE4 精品文档 PAGE 精品文档 南阳卧龙医院病历（案）质量检查表 被检查科室： 检查时间： 检查人： 医务科： 护理部： 质控办： 患者姓名 项 住院号（主管医师） 检查内容 入院时间 目 存在问题 存在问题 存在问题 存在问题 患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、正确 传染病漏报 病 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 案 病案首页各级医师签名切合病案首页填写要求，体现三级医师负责制 首 病案首页的诊断：填写完整、主要诊断次序正确，在病程记录、查验化验报告中有 页 依据 病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。 是否在患者入院后 24小时内达成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况） 、辅佐检查、初步诊断 入院 记录  主诉是否能导出临床第一诊断，不超过 20个字。 现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。 体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。 诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72h内达成。 是否按要求实时打印，医师签名是否齐全 首次病程记录是否在 8小时内达成 上级医师首次查房记录是否在入院后 48小时内达成 病 3 天病程记录，重危病人天天记录，一般病人起码 1 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 程