病历质量检查考核、管理制度.docxVIP

精品文档 精品文档 肀 莇PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 病历质量检查查核、管理制度 1、成立健全病历管理组织体系，建立院科二级病历管理组织， 院方由医务科组织检查、查核，各科设病历质控医生和质控护士，负 责病历质量管理工作。 2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫 生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》 要求书写病历。 3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应实时发现、记录存在问题，并实时整改。 、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1）、病历中的首次病程记录、术前讲话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前讲话、输血前讲话、出院诊疗证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查察患者、询问病史、书写首次病程记录和办理医嘱。急诊患者应在5分钟内查察并办理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内达成，因抢救患者未能实时达成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，