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永康智能降度镜试戴、数据采集记录表 日期：—年—月—日 一.客户基本资料: 姓 名 性别 岀生年月 学校 家长姓名 联系方式 住址 二.家族情况及以往治疗情况 族光况 家屈状 ? ? R ? ? L 戴 常 不 三、常规眼屈光检查（戴镜前） 验光员签字： 瞳距 裸远视力 自镜视力 球镜 柱镜 轴位 侨正视力 R L 四.眼位检査 隐（外）（内）斜 程度：重度（）中度（）轻度（） 五、常规眼屈光检查（戴镜后） 瞳距 裸远视力 自镜视力 球镜 柱镜 轴位 矫正视力 R L 六、试戴参数 操作员签字： 眼别 棱镜度 凸镜度数 视标距离 多看视标行数 戴用时间： 分钟 休息时间 R 开始时间： L 结束时间： 七.配镜数据记录 主视眼： 镜架型号： 眼別 瞳距 上光区 矫正（远）视力 下光区 矫正（近）视力 备注 R L 验光操作人员签字： 家长确认签字： 八、专家出具个性化视力提升方案： 永康智能降度镜领取、复检表 姓名： 性别： 年龄： 领取日期： 电话: 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检査人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 矫正视力 戴镜视力 检查人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检査人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检査人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检査人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检査人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检査人员签字 家长 签字 R L 日期 裸远视力 球镜 柱镜 轴位 娇正视力 戴镜视力 检查人员签字 家长 签字 R L  视功能训练情况记录表 训练者姓名 性别 年龄 训练目标 训练日期： 年 月—日 训练时间： 训练师（签名）: 眼状况检査： 眼别 训练前裸眼视力 双眼裸眼视力 训练前矫正视力 孩子表现 R L 正向起始 正向极限 时间 负向起始 负向极限 时间 使用视标 家长签字 训练日期： 年 月—日 训练时间： 训练师（签名）: 眼状况检査： 眼别 训练前裸眼视力 双眼裸眼视力 训练前矫正视力 孩子表现 R L 正向起始 正向极限 时间 负向起始 负向极限 时间 使用视标 家长签字 训练日期： 年 月—日 训练时间： 训练师（签名）: 眼状况检查： 眼别 训练前裸眼视力 双眼裸眼视力 训练前矫正视力 孩子表现 R L 正向起始 正向极限 时间 负向起始 负向极限 时间 使用视标 家长签字 训练日期： 年 月—日 训练时间： 训练师（签名）: 眼状况检査： 眼别 训练前裸眼视力 双眼裸眼视力 训练前矫正视力 孩子表现 R L 正向起始 正向极限 时间 负向起始 负向极限 时间 使用视标 家长签字 训练日期： 年 月—日 训练时间： 训练师（签名）: 眼状况检査： 眼别 训练前裸眼视力 双眼裸眼视力 训练前矫正视力 孩子表现 R L 正向起始 正向极限 时间 负向起始 负向极限 时间 使用视标 家长签字