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? ? ? ? ? 广西社区首诊制度实施报告 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一 引言 社区首诊制度，又称为全科医生“守门人”制度[1]，一般是指社区居民在患病（急诊除外）就诊时，应首先到定点社区医疗卫生机构接受全科医生的诊疗，因病情需要转诊的由全科医生出具转诊登记手续后到专科医院就诊的一项诊疗制度。从卫生资源的配置和利用效率角度看，社区首诊制度被认为是“能够合理布局各类医疗卫生服务机构、科学划分各自职责、引导患者合理流动、促进医疗卫生资源合理利用的有效途径之一”[2]，是缓解看病难的重要举措；从成本-收益角度讲，初级保健以预防保健（preventive care）和健康促进（health promotion）为主要目标，为城乡居民提供常见病、多发病以及慢性病的预防、治疗和康复等服务，不仅成本远远小于治疗的成本，从而可以有效地避免居民灾难性医疗支出，是有效解决群众看病贵的重要举措，而且其对居民健康具有更加积极的影响，有助于提高医疗服务的整体效益，如降低死亡率和住院率等[3]。 近年来，围绕社区卫生服务和社区首诊问题，政府和学术界进行了一系列的政策和实践探索，取得了一定成效。1996年，政府首次提出要积极发展社区卫生服务，探索构建适合国情的社区首诊制度。2006年，国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出建立由大医院承担疑难杂症的诊治服务，社区卫生服务机构承担预防保健、健康管理、常见病和多发病诊疗服务以及大病发现和转诊等服务的社区首诊-分级诊疗-双向转诊的诊疗体系，并在北京、上海、广州、深圳、青岛、厦门等地相继开展了社区首诊制试点，形成了不同模式，如上海的家庭医生“三步走战略”模式、青岛的“五个一体化”模式、深圳针对外来务工人员的“新型社区首诊制度”等。2015年，国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，形成科学合理的就医格局，进而进一步提高医疗服务体系的整体效益，促进医疗资源的合理利用，最终有助于解决群众的看病难、看病贵问题。 但是，总体来看，社区医疗机构对患者的吸引力不足，社区首诊制度的实施效果并不理想。例如，2016年1～10月，我国医疗卫生机构的总诊疗人次达64.2亿人次，其规模可谓庞大，但存在着明显的结构性差异。二级、三级公立医院诊疗量达到23.0亿人次，占总诊疗量的35.8%，而社区卫生服务中心（站）为5.5亿人次，仅占总诊疗量的8.5%；从病床使用率看，2016年1～10月，全国医院病床使用率为86.5%，而社区卫生服务中心则仅为55.7%[4]。造成这种状况的根源在哪？各地社区首诊制度试点情况如何，面临着哪些困境与挑战？如何破解？围绕这些问题，本报告在全面介绍广西壮族自治区社区首诊试点情况的基础上，深入分析社区首诊制度实施过程中存在的主要问题及其成因，进而提出推进社区首诊制度发展的建议，以期为完善我国社区首诊制度的建设和发展、缓解群众“看病难、看病贵”问题提供有益借鉴。 二 广西社区首诊制度的背景、起步与试点 （一）广西社区首诊制度的实施背景 1.快速老龄化使得老年人对初级医疗服务的需求日益增长 截至2016年末，广西壮族自治区有常住人口4838万人，人口自然增长率为7.87‰。从年龄构成看，在常住人口中，16周岁至60周岁（不含60周岁）的劳动年龄人口有2987.3万人，占常住人口的比重为61.75%；60周岁及以上人口有716万人，占常住人口的比重为14.79%；65周岁及以上人口有481.4万人，占常住人口的9.95%[5]。按照60周岁以上人口占总人口比重超过10%即进入人口老龄化的国际标准，广西正处于快速人口老龄化阶段。与快速老龄化相伴而生的是老年人对生活照料、康复护理等初级医疗服务的需求日益增长。老年人机体抵抗力的减弱和社会环境的变化（尤其是环境污染等），造成老年人患病的几率增大，从而增加对医疗卫生服务的消费。一般来讲，老龄人口所得的疾病大部分是慢性疾病，而慢性疾病的治疗往往是长期性的，主要通过接受生活照料以及康复护理等初级医疗卫生服务来治疗。这就需要大力构建社区初级卫生保健体系，尤其是以全科医生为主导的社区首诊制度，为老年人提供初级医疗保健服务。 2.医疗卫生服务供给与居民健康需求矛盾突出 一方面，广西卫生资源不足，集中表现在医疗机构床位数较少，医护人员尤其是基层人员缺乏，严重影响医疗卫生服务的供给。2015年底，广西每千常住人口公立医院床位数仅为3.07张；每千常住人口县级公立医院床位数更少，仅为1.64张；而且绝大部分乡镇卫生院床位数呈现逐年减少的趋势。乡镇卫生院的每千常住人口医师数（执业报告助理医师）与注册护士数分别为1.92人和2.36人，每万常