输血不良反应报告表.pdfVIP

输 血 不 良 反 应 报 告 表 病人资料 姓名： 杨庄医院： 性别： 科室： 出生日期： 诊断： 住院号： 输血史□有□无 输血资料 输血日期： 年 月 日 输血开始时间： 输血反应发生时间： 所输注血液产品的捐血编号： 所输注血液 / 成分成分之种类： □浓缩红细胞□冰冻血浆□血小板□冷凝沉淀物□全血 症状 一般输血反应 可能是严重输血反应 0 发烧 C □背痛 □胸痛 □注射部位痛 □寒颤 □恶心 □低血压 □心跳过速 □黄疸 □皮疹 □痒 □呼吸困难 □血尿 □出血倾向 □潮红 □其它 □少尿 □抽搐 □其它 生命体征和处理 输血前 输血后 体温 C C 血压 mmhg mmhg 脉搏 /min /min 处理 结果 □完全康复 □康复但有后遗症 □死亡 报告者： 日期：年月日