感染科病例常理——关节结核_Huai Guan Jie Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 踝关节结核_Huai Guan Jie Jie He 一 概述 踝关节四周软组织较少，踝部脓肿极易穿破皮肤，形成窦道，长期发生混合感染，窦道可以多发，以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。由于踝关节和距下关节相通。故踝关节结核常并发距骨下关节结核。踝关节结核占全身骨结核的3.4%，在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见，比骨结核更易转变为全关节结核，尤其是距骨结核和胫骨下端结核。 二 病因 结核菌由肺部经血液集中停留在踝关节以至感染。结核病的致病菌是结核分枝杆菌，它一般不能直接侵害骨与关节，因此，绝大多数骨关节病变都是继发的。 三 临床表现 踝关节结核常见于青壮年，男性略多于女性。发病比较缓慢，常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀，痛苦和跛行。单纯骨结核初起痛苦不明显，休息则轻，劳累则重，转变为全关节结核时痛苦猛烈，本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，痛苦会减轻或消逝。  检查时单纯骨结核肿胀常限于骨病灶四周，滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节四周。踝关节功能受限，主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节，则内、外翻运动削减或消逝。跛行与痛苦、畸形程度成正比。痛苦和畸形严峻、跛行就显著；有时须扶拐行走。 四 检查 1.试验室检查  在疾病活动期，血沉多增快，白细胞计数正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培育在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培育阳性率为40%左右，聚合酶链反应（PCR）技术的应用对骨关节结核的诊断有很大关心。病理检查常发觉典型病变。  2.其他帮助检查  （1）X线检查单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影，单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性转变或毛玻璃样转变，其间死骨并不多见。进展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变进展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消逝，至后期，踝关节毁损明显，但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在，一般不会消失骨硬化表现。  （2）CT检查在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧；单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性转变，死骨形成及病灶四周的寒性脓肿。  （3）MRI检查可早期发觉病变，表现为骨松质炎性浸润特别阴影，通常在关节的两侧骨端均有相像的变化。 五 诊断 依据患者病史，年龄、症状、体征，X线和试验室所见，诊断一般不困难，但单纯滑膜结核，有时需作滑膜活检和关节液细菌培育，来进一步诊断。  （1）有结核病史或与结核病患者接触史。  （2）可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。  （3）踝关节痛苦、肿胀、活动受限，可有马蹄内翻畸形。  （4）踝部可消失寒性脓肿，溃破形成窦道。  （5）结核活动期血沉增快。  （6）X线摄片显示有骨质破坏，关节间隙变窄等变化。 六 鉴别诊断 本病应与类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、踝扭伤、慢性骨髓炎和大骨节病等鉴别。 七 并发症 本病晚期，关节可合并纤维性或骨性强直。 八 治疗 1.单纯滑膜结核  除总的治疗原则外，可自关节前方胫前肌和趾长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。滑膜切除术也是常用的方法。术后用小腿石膏托固定3周，后进行功能熬炼。　　  2.单纯骨结核  依据病变的不同部位选用合适的手术切口，显露病灶并清除。病灶清除后，如骨洞过大，可取自体髂骨植入。　　  3.早期全关节结核  准时做病灶清除，保留关节的功能，显露关节后，先切除水肿肥厚的滑膜，再刮除全部隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。　　  4.晚期全关节结核  多需做病灶清除，对15岁以上的病人同时做踝关节融合，将踝关节融合于90°～95°位。手术方法包括腓骨固定法、胫骨片滑动植骨法、加压融合法等。 九 预后 单纯性结核阶段，治愈后，关节仍能保留大部或全部功能，而晚期全关节结核，即使治愈，也丢失关节活动功能。