温脾汤治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍临床体会.docxVIP

温脾汤治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍临床体会 摘要：脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍根据损伤平面分为上运动神经源性肠道功能障碍和下运动神经源性肠道功能障碍，前者临床主要表现为便秘，临床有效治疗手段较多；后者表现为便秘与大便失禁并存，临床处理相对复杂，可干预的治疗方法有限。中医学理论认为，脊髓损伤导致督脉阳气受损，经气不利，大肠传导失司，糟粕排泄异常，故而出现便秘；其病性为本虚标实，常见证型为冷秘和虚秘。温脾汤出自《备急千金要方》，主治阳虚寒积证，功效温补脾阳、攻下冷积，运用此方治疗上运动神经源性脊髓损伤后阳虚便秘可收到良好疗效。 脊髓损伤（Spinal cord injury,SCI）后神经源性肠道功能障碍（Neurogenic bowel dysfunction,NBD）是指脊髓损伤破坏了支配肠道运动神经系统通路的完整性，使肠蠕动能力、肛门括约肌功能及反射、直肠感觉、排便协调性等发生改变，出现腹胀、顽固性便秘、排便时间延长、大便失禁等肠道问题，是脊髓损伤的常见并发症之一。目前国外已经制定出有效的干预指南，能降低SCI患者NBD的发生率。尽管国内对SCI后NBD方面的研究日益增多，但未与患者肠道功能障碍类型和严重程度等情况相结合，缺乏系统性、科学性和针对性。且由于文化和医疗环境的差异，国外制定的干预措施并不完全适用于我国SCI患者，故近年来有相当多的研究着重探讨中医药关于SCI患者NBD的病因机制及治疗方法，并取得良好的疗效。1 现代医学研究现状SCI后的NBD是指肠道神经反射弧被切断，来自于肠壁的大便刺激无法上传至大脑，大脑也无法支配效应肌肉做相应的舒缩，造成神经源性排便功能紊乱。其严重程度取决于损伤平面和脊髓损伤的严重程度。根据临床表现分为2种类型：上运动神经源性损伤和下运动神经源性损伤。上运动神经源性损伤是指第12胸椎（T国际上治疗SCI后NBD的管理策略2 中医学研究现状中医对SCI的认识最早可以追溯到《灵枢·寒热病》的记载，其所阐述的“身有所伤，血出多，及中风寒，若有所堕坠，四支懈惰不收，名曰体堕”与现代所称的SCI在病因和临床症状上相似3 温脾汤方义阐释温脾汤由大黄五两，当归、干姜各三两，附子、人参、芒硝、甘草各二两组成。主治阳虚寒积证：腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟4 病案举例张某，男，35岁，因“双下肢运动、感觉功能障碍3月余”于2019年9月3日拟“脊髓损伤（T10 AIS A级）”收入广东省工伤康复医院。患者于2019年5月20日工作时不慎被重物砸伤头部、胸椎，当时立即送至某医科大学第五附属医院就诊，CT提示：双侧液气胸，左侧积液明显，双肺挫伤，新增双肺下叶不张，胸11椎体骨折，胸9～10椎体棘突骨折并滑脱，胸10水平椎管变形，硬膜囊明显受压。治疗上给予“清创缝合术、右侧胸腔闭式引流术、胸10骨折切开复位、胸8～12椎弓根钉内固定植骨融合术、左大腿清创缝合术”等治疗。病情稳定后转入本院进行康复治疗。入院后患者诉腹痛，解大便困难，每次需要开塞露辅助。根据患者损伤的平面考虑为上运动神经源性肠道引起的便秘，给予患者制定个体化的肠道护理方案，包括饮食干预（增加液体和富含膳食纤维食物的摄入）、固定每天排便的时间、指导家属进行腹部的按摩促进肠道的蠕动，同时给予腹部神阙穴的隔盐灸、电针、神经电刺激等理疗项目。治疗后患者仍诉排便无力，解大便难，解出的大便质硬，每天平均需用2～4支开塞露。查体：腹软，右下腹有压痛无反跳痛，听诊肠鸣音减弱，腹部卧位X片提示：腹部可见散在肠气及内容物分布，未见肠管扩张或液平，双侧腹脂线清晰，两膈下未见游离气体。患者精神萎靡，面色欠华，四肢手足不温，喜热怕冷，腰膝酸冷，纳可，睡眠差，舌质暗、苔白厚腻，脉沉细迟。西医诊断：脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍。中医诊断：便秘，证属脾肾阳虚，寒积内阻。治当温补脾肾，攻下冷积。方用温脾汤：熟附子（先煎）、炙甘草、人参、芒硝各12 g，干姜、当归各18 g，大黄30 g。共7剂，每天1剂，水煎分2次服，早晚餐后1 h服用，适寒温，畅情志，饮食忌肥甘厚腻。其他康复方案保持不变。患者服药3剂后诉解大便有力，使用开塞露减少，大便较前通畅，质软成型，腹痛较前减轻，舌质暗，厚腻苔较前减少，脉沉滑有力。考虑患者便秘症状较前好转，效不更方，续服7剂。患者诉解大便顺畅，胃纳可，四肢怕冷较前好转，精神佳，开塞露使用较前明显减少，继续守原方服用。按：《景岳全书》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送而阻凝于下，此阳虚而阴结也。”《金匮翼·便秘》云：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”本案患者已出现腹胀、腹痛、大便秘结、四肢不温，因病久下焦阳气虚弱，温运无权，浊阴凝聚，大