心脏手术和肺动脉高压患者的麻醉方案.docx

肺动脉高压 Pulmonary hypertension 南方医院麻醉科 肖金仿 21岁男性患者，因“活动后胸闷、气短2年，加重并 咯血4个月入院。 IllPG2年前，患者出板活动后胸闷、气短、盗汗、干咳 麟麝经鑫觸矗麗，经过半年的 Ill PG - 4个月前，上述症状较前加重，達动量明显下降、 夜间不能平卧（外院X线胸片提示命间质樓水肿）， 并开始出现咯血症状，每日2~3次，每次2~3毫升。 識驛離等斷膈 入院检査体格检査体温：36，C,心率：80次/分， 呼吸：18次/芬，血压：95/65 mmHgo患者口詹充 紫紺，颈静脉未见怒张。双肺呼吸善清，未闻及明 皇壬湿罗fo 无風|和応跳痛,,碰基鼬; 未闻及心苞摩擦音，心尖曲可向及2/6级吹风棒收缩 期杂音。实验室检査血常规、肝肾功能、血沉、C 反应蛋白和类风湿因子水平均在正常范围内。 X线胸片 双肺淤血、散在少许条索影。左侧肋膈角钝， 双侧少许胸膜改变表现，主动脉结不宽小肺动脉 段轻度凸出，右心室增大，心胸比为0.54。超声 心动图检查右心房、右心室增大，右心室壁增 厚、运动程度降低。左心室内径减小，室间隔 左移，左心室呈D形。主肺动脉扩张，右肺动脉 近端内径偏窄，腔内未见明显异常回声。肺静脉 内径狭窄。多普勒超声检査探及右侧和左侧肺 静脉均有高速血流（4米/秒），估测肺动脉收缩 压为 126 mmHg。 ■肺血管检査 肺血管增强CT检査结果显示，左肺动脉充盈延迟， 讓瓣離龄洒働 购粗细不均， 仅见3支肺静脉，左上肺静脉未显影。多发肺静脉入 口狭窄。继寰性肺动脉高压和肺静脉高压，纵隔内及右 噩g鑒支 未见明确占位。 \ g变上皿心脏血管磁共振检査结果显示，右肺动脉干及分支狭 g变上皿 :絹躁督聲書卞撕贖礬 總讒軽蓍飜信骚癘除外纵隔纤维化。胸腔 ■诊治分析 结合患者既往结核病史和影像学检査, 最后该患者的临床诊断为“慢性纤维性纵 隔炎、肺动脉狭窄、肺静脉狭窄、上腔静 脉狭窄、气管狭窄以及重度肺动脉高压”0 患者入院后予以强心、利尿和抗凝等治疗。 27天后，患者突发胸闷、憋气、大汗，端 坐呼吸，血压下降，心率增快，双肺满布 干湿罗音，随即神智不清，经积极抢救无 效死亡。 先天性心脏病 肺血管阻力与手术后死亡率的关系 病种dynes.s.cm死亡率室间隔缺损2001.3% 病种 dynes.s.cm 死亡率 室间隔缺损 200 1.3% 200-800 200-800 10 % 800 32 % 房间隔缺损6408.6% 房间隔缺损 640 8.6% 50%640 肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与 移植早期死亡率、预后密切相关，对受体术前预 存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术 方式的选择和病人的预后 \ 50% Hosepud JD, Bennett LE Keck BM, et al Heart and lung transplantation: Seventeenth official report - 2000. J Heart Lung transplant 2000：19:909-31 心脏移植前评价肺高压的意 1.移植的心脏希望肺循环阻力足够地低，以使供体的正常 右室可以适应受体的肺循环。 2.供体的正常右室不能承受严重肺高压所需的额外工作量 的急剧增加，以致发生急性右心衰。 肺高压可逆程度差的受体，移植后死亡率大约为无肺高 压受体的4倍，即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受 体，其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高 肺动脉压及阻力 是终末期心，愛体能否接■心脏移枇的内■标准 肺动脉收缩压低于50mmHg、肺动脉舒张压低于25mmHg 是可以施行心脏移植手术的临界值; ■静息状态下的肺血管阻力＜ 6WU,或最大血管扩张时, 肺血管阻力＜ 3WU时尚可施行心脏移植; 跨肺梯度超过15mmHg与原位心脏移植后6个月，12个月的 死亡率相关。 尽管积极有效的围手术期处理，右心功能不全所占心脏移 植并发症的50%,心脏移植后早期死亡率的19%。 tf H. ?fc j| ■ *正常JJr■ tf H. ?fc j| ■ * 正常JJr ■毛细血管前肺动脉：壁薄易伸展、富有弹性 ■负荷增加-肺血容量增加（＜3倍）一PVR不增加 ■欧姆定律 MPAP = MPVP + RP 季 QP _JMBAP : 肺动脉平均压 RP : 肺循环阻力 QP : 肺血流量 MPVP :肺静脉平均压 正常肺循环的特点 mKBW= mPVP + RP x QP RP = (mPAP - mPVP) / QP =8x血粘度x血管长度/n x血管半径4 pVR =(mPAP-LAP)/CO (肺动脉流量) *当心内有分流时，CO女肺动脉流量 ■心导管正常值 PAP