危重病人的营养及代谢管理PPT课件.docx

危重病人的营养及代谢管理 朝阳医院SICU李文雄 一、 刖 ?在人类医学史上，多少个世纪来就盼望着 通过静脉给病人以营养。 ?在过去的年代中，大量的危重病人因不能 经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变 的禾身，而是元宇营兼障碍。 ?营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感 染不能得到控制，最终死于多器官功能衰 竭. ?创伤、烧伤、感染等外科危車病人都处 于高分解代谢状态，其基础代谢率增加 5 0 — 1 5 0 %。 ?由于热量不足，蛋白质出现分解，体内 蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口 愈合及免疫功能，感染难以控制，营养 不良与感染形成恶性循环。 ,当病人的体重急速下降达到3 5-4 0 %时，病死率可近于1 0 0%。 强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态, 垂体一肾上腺轴功能改变， 儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解 代谢激素1 I 胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血 糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆 中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异!1! 中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异 !1! 生均增加，出现高血糖。 腐舟為剛照象导致糖的利用受限，糖耐量下 降，血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻 止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。 这与单纯的饥饿时发生的营 养障碍有所不同，在饥饿病 人，机体尚能利用脂肪作为 部分的能源，而在外科危重 病人中脂肪的利用也受到了 限制。 ?在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解 质与酸磴平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并 发代谢性酸中毒。 ?机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养 支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营 养支持，不但不能达到营养支持的日的，反而 会引起更多的代谢紊乱。 !i!?在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解 质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素 一血管紧张素一醛固酮的活动，使潴留于机体 内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高 血糖素的比例。 !i! ?特别要重视控制感染。 ?根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的 能量及蛋白质。 其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在 4 8小吋左右再根据营养测定的结果，按病人的营养 需要补给能量。 营养支持在外科的临床意义 营养支持在外科的临床意义 人体的生长发育，组织细胞的更新，机 体创伤的修复都必须从外界摄取营养。 如果病人由于： ?疾病或创伤不能进食； ?进食后不能吸收； ?可进…般饮食但消耗量大营养摄入相对 不足。 上述情况都将导致这些病人大量消 耗机体的蛋白，患者长期处于勿家 平衡状态,这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不 易控制，病情必然加重，直致死亡。 ?良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗 御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的 必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 ?随着危重病医学的发展, ?随着危重病医学的发展, 营养及代谢的管理必 将越来越受到重视并得到快速的发展。 临床营养状态评价 营养不良的分类 营养不良主要有三类 1、 蛋白质营养不良 （Kwashiorkor-like,恶性营养不良） 2、 蛋白质-能量营养不良 （Marasmus,消瘦） 3、 混合性营养不良 蛋白质营养不良 ?当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常 时，病人表现为低蛋白血症，主要是血清白蛋白 和运铁蛋白的浓度下降，机体的细胞免疫功能受 损,总淋巴细胞不正常。 ?人体测量的数值（体重/身高，三头肌皮肤皱折厚 度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视。 ?通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄不足而逐渐 消耗肌肉组织与皮下脂肪，表 现为体重下降，肌酊身高指数与 其他人体测量值均较低，但血 清蛋白维持在正常范围,呈现 为干瘦型的营养不度，是临床 上易于诊断的一种营养不良。 混合性营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同 时存在时，则表现为既有低蛋白血 症,又有各项人体测量指标低下,这 是一穂最为严重的,危及生命的营 养不良,骨个肌与内脏蛋白质均下 降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多 器官功能受损，感染与并发症的发 生律均高.这种病人常见于境砌 瘤和消化道痿的情兄. 二、营养评价的方法 L体重：如果在1-2周内体重下降10%,一般是 由于体液的丢失引起?但如果在1-3个月内体 重下降了 10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失，下降的越多，丢失的越多, 营养不良就越严重.通常的估价如下： 实际体重/既往体重： 90% 无营养不良 80 9