内分泌疾病患者的麻醉(张富军)).docx

内分泌疾病病人麻醉 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 张富军 概述 8内分泌疾病病人麻醉既包括内 分泌疾病本身需进行手术的病 人，如垂体肿瘤、嗜铭细胞瘤、 甲状腺机能亢进等，又有合并 内分泌疾病并而进行其他手术 的病人如糖尿病等。其中糖尿 病和嗜铭细胞瘤病人麻醉临床 较常见，且麻醉管理较为特殊, 作为本次介绍内容。 1.—.糖尿病分型 1. 原发性：I型胰岛素依赖性糖 尿病 II型非胰岛素依赖 性糖尿病 继发性：是其他系统性疾病或 综合征的表现之一，如胰腺疾 病,内分泌异常、药物或化学 试剂诱发.妊娠合并糖尿病等 代谢紊乱：①糖代谢紊乱病人肝糖原合成减少，糖原 分解和糖异生增加。血糖严重升高及脱水可导致高渗性非 酮性昏迷。②脂肪代谢紊乱脂肪分解增加而氧化不全， 氧化中间产物有丙酮酸、乙酰乙酸.6羟丁酸（即酮体）， 严重者发生酮症酸中毒。③蛋白代谢障碍 分解加速而合 成抑制，尿氮排出增加，岀现负氮平衡。 高血糖引起的并发症：①血管病变②肾小球病变③自 主神经病变④外周神经病变⑤感染 二.麻醉要求 1.糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引 起血糖升高。因此，对麻醉的要求主要 是避免或减少因麻醉因素而进一步加重 糖代谢的紊乱。 2.手术创伤应激可使儿茶酚胺.皮质醇. 胰高血糖素升高，从而对抗和抑制胰岛 素的释放和作用，使围术期血糖进一步 升高而难以控制。因此，麻醉要尽可能 抑制或减轻术中的应激反应。 二.麻醉要求 二.麻醉要求 糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。 动脉硬化、冠心病、高血压和自主神经紊乱 的病人，椎管内阻滞易引起低血压，局麻药 浓度不宜过高，分次小量用药。全身麻醉过 浅,病人应激强烈，可使血糖明显升高。而 糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少,易致 麻醉过深，抑制循环功能。 高达40%糖尿病病人寰-枕关节活动度减小 而声门暴露困难，应有充分准备。此外，对 气管插管的心血管反应过强，诱导需维持适 宜的麻醉深度。 ?1. 术前控制血糖的目标是空腹血糖维持在 ~8.3mmol/L(110~150mg/dl),最高不能超过 mmol/L(200mg/dl)□餐后血糖不超过 13.9mmol/L (250mg/dl)o ?2.术前控制血糖方法及选择 ①口服降糖药一般不主张用口服降 糖药。②胰岛素治疗术前一般用RI。对重型糖尿病则选用鱼精蛋 白锌胰岛素加RI。如有严重酮酸中毒昏迷用大剂量RI或锌结晶胰 岛素。③术前控制血糖方法的选择取决于病人病情、原治疗方案 及手术大小。④单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，小手术 时可维持原治疗，手术当日停用口服降糖药。其他情况则术前2?3 天改用RI。⑤术前已使用胰岛素者，小手术者维持原来治疗。其 他改为RI - 四.术前准备 3.术前评估： 详细了解糖尿病的病史、病情及治疗情况。 单纯饮食控制或合并并发症时手术风险显 著增加- 当肾功能受损或肾功能不全时，应注意对 麻醉等药物代谢的排除的影响。 自主神经病变延长胃排空时间，术前延长 禁食禁饮时间，用甲氧氯普胺促进胃排空。 ,1.总原则是在满足手术的前提下，尽可能选择对糖代谢影 响最小的麻醉方法和麻醉药物。 ?2.局部阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞对代谢影响小，可部 分町断交感兴奋引起的肾上腺皮和高血糖反应。为较理想的 麻醉。 ?3.全麻对代谢的影响较大，适用于各种阻滞不能完成的手 术麻醉。乙醒因兴奋交感神经.释放儿茶酚胺，明显升高血 糖，临床早己不用。目前常用的各种吸入麻醉药、静脉麻药 ■镇痛药和肌松药对血糖都无明显影响，均可用于糖尿病病 人的麻醉。 六.术中管理 1.术中监测 术中常规监测血糖浓度，一般每 2小时测定一次, 并可根据前次血糖测定的 结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况，调整血 糖测定的间隔时间 2.除了常规监测外，应加强有创血液动力学监 2. 除了常规监测外，应加强有创血液动力学监 测，监测项目根据术前评估及手术大小进行 3.术中血糖调控范围：一般认为术中血糖可接 受的范围是其低限时不会引起低血糖，高限 时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷的血糖 请在此输入您的标题 8高血糖处理:术中出现高血糖， 均应用短效普通胰岛素来降低 血糖，同时可抑制脂肪分解， 避免酮体的产生。 G.I.K比例：4g(or3g)： 1u, KCI 20mEq/L 补充容量 同时监测血气.电解质.血糖 的变化 急诊手术胰岛素滴注速 度 血糖(mg/dl) 胰岛素速度（U/h） A B 5 0.25 0.5 ■fl 50400 10 0.5 1.0 100-150 15 150-200 20 L0 2.0 200-250 25 1.25 2.5 250-300 30 1.5 3.0 300-350 35 M L75 3.5 350-400 40 2.0 4.0