早产儿动脉导管未闭的管理.docx

早产儿动脉导管末闭的管理 PDA定义 PDA对早产儿的影响 ?血流动力学改变显著的PDA PDA的预防性治疗 ?药物干预PDA的最佳时机 ? PDA手术结扎指征 动脉导管未闭的定义 ?动脉导管(ductus arteriosus, DA)原本系胎儿 时期肺动脉与主动脉之间的正常血流通道，由于此 时肺呼吸功能障碍，使来自右心室的肺动脉血经动 脉导管进入降主动脉。 MflV A 留■ 4 ” ifiii? 利斑L ；f.-咨软麟 * 卷展壬 曷唇論 物匾 袒血 舞观 DA是胎儿时期降主动脉和肺动脉之冋的正常通道 ?出生后，肺膨胀并出现气体交换的功能，肺循环和 体循环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭，一 般足月儿出生约10-15小时生理上关闭，80%生 后3个月、95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合 而形成动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA) o ?没有杂音不能作为导管关闭的证据。 动脉导管解剖 12 3 1:2:3： 1: 2: 3： 右头曾干（ 左颈总动眛 左韻膏下动脉（接愛导管后血，静脉血） 病理分型 ?管型：导管长度多在1cm左右，直径粗细不等; ?漏斗型：长度与管型相似，但其近主动脉端粗大, 向肺动脉端逐渐变窄; ?窗型：肺动脉与主动脉紧贴，两者之间为一孔道, 直径往往较大。 早产儿动脉导管未闭（PDA） ? PDA是早产儿常见的并发症之一，胎龄越小，出生体 重越低，发生率越高。 ?足月儿生后72小时动脉导管（DA）将近100%关闭， 早产儿DA关闭延迟，出生体重1000~1500g的早产儿 DA到生后第7天的自发性关闭率为67%； ?临床上凡生后72小时DA仍未自发性关闭定义为PDA。 ?目前常用hs-PDA (hemodynamically significant PDA）表示需要治疗的PDA。 PDA影响因素 发病率增高的相关因素 早产 RDS 机械通气 生后早期液体量大 窒息 复杂先心及多种综合征 发病率降低的相关因素 产前使用类固醇 IUGR 胎膜早破 PDA病理生理机制 功能性关闭：生后几小时或3?4天 解剖闭合：生后2?3周 收缩和扩张的平衡 收缩：PaO2t ＞乙酰胆碱f 扩张：前列腺素PGE］和PGE2＞前列环素 ? 氧气的收缩作用越小 胎龄越小 对PGE2的扩张作用越敏感 影响导管分流的量和方向的因素 1、 血管大小：直径、长度 2、 主肺动脉的压差 3、 体肺循环间血管阻力之比 I ■■ I ■■ I PDA病理生理机制 左-右分流T 肺静脉回流T I 左室舒张容量负荷（前负荷） 导管“盗血”: ML 左向右分流 I 体循环血流再分布 左室扩张］ 肾、肠、脑血流减少I 肾、肠、脑血流减少 左室舒张末压T I 继发左房压］ I 左心衰、肺水肿 右心衰 PH PDA血流动力学变化 右心室血流体循环PDA(Hemodynamics of PDA) 右心室血流 体循环 PDA 舒张压. 肺动脉4■■主动脉^供血减少?■?脉压増宽 肺血流量’肺动脉髙压苴 艾森门格综合征 左房、左室扩大 （差异性紫紺） （右心室肥大） PDA对早产儿机体的影响 ? PDA在早产儿中更多见，是早产儿中常见的临床问 题，出生胎龄越低，PDA发生率越高，出生胎龄 28周以下的早产儿中PDA发生率高达70%。PDA严 重者可对早产儿循环产生更加不利的影响，对其存 活和预后有较大影响。 PDA临床表现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻 力、心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响。 Right7，攝励姉卩ducw ■rtariMusOL mmh Right 7 ，攝励姉 卩ducw ■rtariMus OL mmh iwth ENtitni tfuciu* 临床表现 临床表现 PDA直径＜ 1.5mm的小型导管分流量较小，心脏 可完全代偿，临床常无明显表现。分流量较大的 较粗导管可因左向右分流导致肺充血和体循环盗 血，并引起外周脏器灌注不足，临床出现一系列 表现。 生后3?4天或生时岀现症状 呼吸系统 1、 呼吸暂停 2、 RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数天、数小时 3、CLD患儿呼吸过程更复杂 心血管系统 左心衰、肺水肿、肝大 其他：尿少、喂养不耐受、气急、呛咳、多汗、体重 不增,其至心衰。 不增, 其至心衰。 PDA对脑血流的影响 ?中到大量左向右分流降低脑血流和氧合。 ?有研究观察到较大PDA的婴儿脑血流异常，可能出 现脑动脉舒张期血液逆流、减少或消失。 ?有研究显示，有PDA的婴儿脑室内出血的危险增加。 PDA PDA对循环的影响 PDA PDA对肺脏的影响 ?增加肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良、降低肺 功能。PDA关闭后可改善肺的顺应性和通气。 ?下图是PDA肺水肿治疗前