肾内科问诊思路.docx

肾内科问诊思路 问诊要点 ■诱 ■症 ■伴 ■查 ■治 ■似易实难 ■不一定很快问出 ■发生 ■发展 ■性质 ■程度 ■频率 ■加重与缓解因素 ■最难的部分 ■按疾病询问（难） ■按系统询问（易） -体格检查 ■辅助检查 .治疗经过 ■治疗方案■治疗效果 水肿 .组织间隙液体过多 ■全身性 ■局部性 七问诊要点 ■诱 发展）■症：部位（起始、 发展） 速度 可凹 程度 §问诊要点 -伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落） §问诊要点 .查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率） §问诊要点 ■查：UCG BNP 肝酶白蛋白 尿常规肾功能血色素 甲状腺功能 §问诊要点 ■治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它 水肿 心源性 肝源性 肾源性 营养不良 内分泌 起始部位 下垂部位 足部 胸腹水 眼睑或足 部 足部 胫前 眶周 可凹性 胸腹水 常见 很常见 可见 发展速度 伴随症状 辅助检查 心脏增大 肝大 UCG BNP 黄疸 肝掌 肝酶 白蛋白 高血压 III 尿常规 肾功能 是 常见 皮下脂肪 体重 血色素 III 白蛋白 少见 矿 畏寒 反应迟钝 甲状腺功 能 士急性肾小球肾炎 ■急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童 多于成人 ■病因 ■ A族卩溶血性链球菌 ■病理： LT-■免疫荧光(IF) : IgG C3颗粒状沿毛细血管壁和 /或系膜区沉积 LT- III■光镜(LM):毛细血管内增生性肾小球肾炎 III ■电镜(EM):上皮细胞下驼峰状大块电子致密物 临床表现及实验室检查 ■上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后直~3周起病 ■临床表现 ■急性肾炎综合征 -重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭 ■实验室检查 ■尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+ ）、RBC管型 ■肾功能：Scr一过性升高 ■ ASO t ■补体C3下降，8周恢复正常 鉴别诊断 ■与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别 ■ IgA肾病 -急进性肾小球肾炎 -系膜毛细血管性肾炎(又称膜增生性肾小球肾 炎) .狼疮性肾炎(lupus nephritis) -过敏性紫瘢 治疗及预后 ■ 一般治疗 -治疗感染灶 -对症治疗 ■利尿消肿: 利尿剂 .控制高血压 ■防治心脑合并症 -透析治疗 8周内恢复 ■预后良好 急进性肾小球肾炎（RPGN） ■肾炎综合征 ■肾功能快速、进行性恶化-终末期肾衰 ■早期诊断，积极治疗 ■病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis） ■ 50%——肾小襄面积（大新月体） . 50%——占肾小球比例 七临床表现 ■急性肾炎综合征 . 5。％少尿、无尿；1/3 NS； 3/4高血压 RPGNI型 人群特点 青年男性 多系统受累情况 少见 自身抗体 抗GBM抗体 预后 最差 RPGN II型 RPGN III 型 青中年 中老年男性 取决于原发病 多见 可有ANA、循环 免疫复合物等 ANCA 二者之间 较好 寸治疗 ■诱导缓解 强化免疫抑制治疗 ■甲基强的松龙(MP)冲击：500~1000mg/dX3, 1~3个 疗程；口服强的松lmg/kg/d,逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺(CTX) 口服或静点；霉酚酸酯 (MMF) 血浆置换(PE) 血浆置换(PE):新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次; in in I型RPGN首选、III型伴肺出血 ■维持缓解 ■ 口服强的松lmg/kg/d,逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺CCTX) 口服或静点；霉酚酸酯 (MMF)、硫哩嚥吟(AZA)等 慢性肾小球肾炎 ■慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发 展至慢性肾衰竭(CRF) IIIIII■肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、 肾功能损害 III III .临床表现的不同形式 ■隐匿起病，慢性进展 II,水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS II ■高血压突出.GFR下降 ■急性起病，病情迁延 ■慢性进展，急性加重 诊断与鉴别诊断 诊断 .肾炎综合征，病程迁延 ■除外继发性及遗传性肾炎 ■鉴别诊断 ■继发性肾小球肾炎 ■遗传性肾炎：Alport综合征 ■高血压肾损害 慢性肾小球肾炎 病年龄高血压病史 临床表现 蛋白尿 血尿 肾小管功能 肾功能进展 青年 无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生 肾炎伴/不伴肾病综合征肾小球性，多为中等量以上 多见多正常 进行性 高血压肾损害中老年 10-15年 夜尿增多肾小管性，少量少