医院感染管理方案科室考核细则.docxVIP

精品文档 医院感染管理查核细则 负责查核部门：感染办 检查内容与查核标准 医院感染管理有关法律法例规章普及了解情况 、科室应将医院下发的医院感染管理有关的 法律、法例、规章制度等汇编资料妥善保留。 、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。 、有完善的医院感染控制举措、制度、应急预案等 ,熟悉医院感染监测制度、 医院感染诊断报告制度、 消毒隔绝制度、 无菌技术操作规程、隔绝与标准预防知识、医疗废物管理制度、职 业防备制度、 多重耐药菌感染预防与控制举措、医院感染暴发流行预防举措、医院感染暴发流行应急处理预案等。  考查办法 查 看 下 发资料，不得丢掉。 查察手册，询问职责 询 问 医 护人员  扣分标准 资料缺失扣责任部分扣 1-3 分。 ①手册内容缺 1 项，扣 0.5 分 / 项，不认真扣 0.5 分/项 ②不熟悉职责， 扣 0.5 分/人 ③未履职 , 扣 1 分 /人④履职不够， 扣 0.5 分 /人 ①回答短缺，每项各扣 0.5 分 ②回答不会每项各扣 1 分 、有医院感染控制工作年度计划及总结。 、有医院感染预防与控制知识教育与培训计 划和方案； 每月组织培训或议论一次， 有培训、查核与评论记录备查。 、 人人参加年度医院感染知识、法律法例知识培训与考试，成绩合格。 、能自觉执行有关规章、制度和举措，并主动积极接受各级各类检查与督导。 手卫生 、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制 度，洗手设备配备齐备： 洗手液、 流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设备、免洗速干手消毒 剂、用后纸巾篓；  查察资料 ①无计划总结，各 扣 0.5 分 ②不吻合科室工作实际的 扣 0.5 分 查 看 记 录 ①无计划、培训、查核和评论， 及 抽 问 已 少一次各，每项各扣 0.5 分 培训内容 ②抽问回答短缺扣 0.5 分；回答 不会每项各扣 1 分 查 看 培 训 ①个人成绩≤ 70 分，扣 分 / 签 到 及 成 人 绩 ②无故拒绝参加培训及考试者 1 分 /人 政 查 房 ①对常规检查、查核不能正确 及 日 常 指 令 工 作 中 对待者 扣 0.5 分/人 与 科 室 工 ②对反应的问题不重视、未分 作协调 析，整改不实时或缺乏整改力 度者，各 扣 1 分 /次 查察资料， ①未落实手卫生扣 0.5 分 /例 /次 暗中察看， ②不了解手卫生规范知识扣 定期抽考 分 /人 ③洗手设备缺 1 项扣 0.5 分 . 精品文档 ④病房无手消剂扣 0.5 分 /处 ⑤院感办季度汇总各科室手卫 生依从性＜ 10% 扣 3 分，＜ 20% 扣 2 分，＜ 30% 扣 1 分， 医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理 、医生了解并掌握卫生部 2001 版医院感 询问医生 ①了解不全 扣 0.5 分/人 染诊断标准；能实时辨别、发现诊断、报告 ②不了解 扣 1 分 /人 医院感染病例， 散发病例于诊断 24h 内报告； ③对院感病例发现不实时即 流行暴发病例于诊断 2h 内报告。 迟报扣 0.5 分、漏报 扣 1 分，错 报不扣分 、发生医院感染病例后科室有议论、 剖析、 查察手册 ①无议论记录， 扣 0.5 分/例 整改、控制记录。 3.3、医务人员能实时辨别、报告医院感染流 查 看 资 料 ①不了解怎样报告扣 2 分②不 提 问 院 感 知道定义扣 2 分，回答不全扣 1 行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、 暴 发 及 疑 分 暴发的举措和发生后的应急办理预案。 似 暴 发 定 ③无举措、应急办理预案各扣 义，怎样报 0.5 分 、积极主动开展医院感染监测和多重耐药 菌感染监测工作，并正确实时统计填报原始 数据汇总剖析。目标监测如 ICU 的“三管” 监测、外科系统 SSI 监测和手术风险 NNIS 分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析有关的血液感染病例监测等；认真剖析存在的问题，实时整改，确实落实院感控制举措。 、积极主动开展现患率检查，配合检查人 员认真采样，送检病原菌标本。对换查中出现的问题，科室高度重视，认真剖析，实时整改。 多重耐药菌管理 、科室有对医务人员的培训记录，人人了解卫生部及医院对于多重耐药菌防控的有关规定与制度，尤其是隔绝举措。  告 查察资料 ①对目标性监测不重视、不主 动配合的科室 扣 0.5 分 ②医护人员不执行监测职责 者 扣 0.5 分/ 人/ 例 ③对月度手术院感监测数据 未准时统计填报 扣 0.5 分 / 月/ 次； ④出现疑似感染病例且有样 可采，而未进行病原学送检者 1 分/ 例 看 资 料 ①对换查不支持、不配合、不 及 工 作 完 主动， 扣 2 分 成情况 ②提供信息不真切 扣 0.5 分/