医院感染管理方案质量检查及持续改进记录范文本.docVIP

精品文档 医院感染管理质量检查及持续改良记录本 （临床科室部分） 科室 : 二 一三年度 . 精品文档 目 录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 医院感染管理监控小组名单· ······························2 医院感染管理小组质量控制要求· ··························2 医院感染管理小组职责· ································· 3 医院感染监控医师、护士职责· ····························3 二、医院感染管理质量科室自查记录 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） ····················5 科室医院感染管理自查记录 ( 护理部分 ) ····················29 三、医院感染管理知识培训查核计划 科室医院感染知识培训记录· ······························53 医院感染知识考试成绩表· ································55 多重耐药菌的控制举措· ··································68 多重耐药菌感染病例登记· ································71 科室监控小组会议· ······································73 医院感染事件记录······································76 职业暴露锐器伤登记表· ·································79 科室医院感染管理年度工作总结· ·························83 医院感染管理小组质量控制要求 . 精品文档 一、各科室应按照医院有关要求成立以科主任、 护士长为主要成 员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求， 拟订本科室医务人员医院 感染管理知识技术培训查核计划并落实；每月组织本科室在医院感 染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔绝、无菌技术操作、 抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方 面进行自查；实时组织感染病例议论，控制医院感染暴发，降低医 院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记 录、实时组织科室人员议论剖析原因、落实责任并能追忆，拟订整 改举措，持续质量改良。 . 精品文档 ———— 科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》 、《三级综合医院评审标准实施 细则》，成立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组 长： 科主任—— 副组长： 护士长—— 成 员： 监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下， 负责本科室医院感染监测控制 计划的实施，监察本科室医院感染管理制度的履行。 二、辅助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、 重点环节、 高危因素进行监测， 剖析感染原因并采取有效控制举措， 以降低医院 感染率。 三、拟订本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专 项整顿目标。 四、按照制度要求实时上报医院感染病例，实时送检病原标本， . 精品文档 实时依据药敏试验改换抗菌药物。 五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口 感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时， 应立刻上报医院感 染管理科，积极辅助感染管理专职人员开展流行病学检查、 采取有效 举措，控制医院感染的流行。 六、拟订本科室医务人员医院感染管理知识技术培训查核计划， 积极参加医院感染管理科组织的有关培训查核。 七、对医院感染管理科检查反应的问题实时组织剖析议论，并落 实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改良。 监 控 医 生 职 责 一、在科主任和医院感染专职人员的指导下， 负责本科室医院感 染监控计划的实施。 二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的 履行情况。 三、对疑似和确诊的感染病例要实时进行细菌培养和药敏试验， 判断可疑的流传途径，采取有效举措控制医院感染的续发和蔓延。 四、科室一旦发生医院感染暴发和流行， 应立刻报告科主任和院 感科，积极辅助感染专职人员开展流行病学检查和落实控制举措。 五、根据医院规定达成各项医院感染的监测资料上报工作。 监 控 护 士 职 责 . 精品文档 一、在护士长和医院感染专职人员的指导下， 监察本科室医院感染管理制度、消毒隔绝制度，无菌技术操作常规等落实情况。 二、对疑似和确诊的医院感染病例， 敦促分管医师实时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。 三、督导检查病房平时消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染