某院2016年至2019年中药饮片处方医嘱点评分析.docxVIP

某院2016年至2019年中药饮片处方医嘱点评分析 摘要：目的 提高医院的临床合理用药水平。方法 随机抽取某院2016年至2019年的22 073张门诊中药饮片处方、13 178份住院医嘱，点评其合理性，分析不合理原因，并提出改进措施，观察改善效果。结果 22 073张中药饮片处方中，不合理处方共430张(1.95%)，包括不规范处方353张(1.60%)、用药不适宜处方77张(0.35%); 13 178份医嘱中，不合理医嘱共1 003份(7.61%)。实施干预措施后，中药饮片处方不合理率由2016年的7.57%降至2019年的0.74%;医嘱不合理率由2016年的8.94%降至2019年的8.13%。结论 该院中药饮片处方/医嘱的不合理现象2016年至2019年逐渐减少;对中药饮片处方/医嘱进行点评具有必要性及重要性。 中药处方点评作为处方点评工作的重要组成部分，具有难度大、力量薄弱的特点，且无科学化、系统化操作要点。目前，真正开展中药处方点评工作的医院很少，水平也较低，与实际工作的要求有较大差距1 资料与方法1.1 一般资料随机抽取某院2016年至2019年门诊中药饮片处方22 073张及住院医嘱13 178份，并进行点评。对于不合理(包括不规范和不适宜)的处方及医嘱(不规范)，采用Excel软件建立数据库，进行归类。1.2 方法1.2.1 处方与医嘱选取根据《处方管理办法》《医院中药饮片管理规范》《中药饮片处方用名和调剂给付有关问题》《中药处方格式及书写规范》等要求，每月随机抽取当月0.5%的门诊中药饮片处方进行点评。根据国家中医药管理局《中医病历书写规范》《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》的要求，每月随机抽取当月5%的住院医嘱进行点评。1.2.2 统计项目单张处方金额的平均值、最大值、最小值，单剂处方金额的最大值、最小值，单张处方剂数的平均值、最大值、最小值，以及医嘱中方解与实际用药不符、理法方药分析错误，中药饮片剂数、剂量记录错误、药味记录错误，中药煎剂未在病程中记录的情况。1.2.3 不合理处方判断标准不合理处方分为不规范处方、不适宜处方及超常处方。不规范处方主要包括:1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认;2)医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致;3)药师未对处方的适宜性进行审核(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或单人值班调剂未执行双签名规定);4)新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄;5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方;6)未使用中药饮片规范名称开具处方;7)中药饮片剂量、单位等书写不规范或不清楚;8)用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的字句;9)处方修改未签名且未注明修改日期，有配伍禁忌或药品超剂量使用时未注明原因和未再次签名;10)开具处方未写中医诊断，包括病名(不明确的可不写)和证型，填写不清晰、不完整，并与病历记载不一致;11)无特殊情况，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况需适当延长处方用量未注明理由;12)按毒麻药品管理的中药饮片的使用未严格遵守有关法律、法规和规章的规定;13)中药饮片处方药物未按“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。不适宜处方包括:1)用药与证型不符;2)遴选药品不适宜;3)给药途径不适宜;4)重复给药;5)其他不适宜情况。超常处方包括无正当理由开具高价药品。1.2.4 改进措施为落实《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》(国中医药医政发[2015]29号)、《关于启用广东省公立医疗卫生机构阳光用药信息直报系统的通知》(粤卫办函[2015]610号)对处方/医嘱点评的数量和覆盖面提出的更严格要求，促进临床合理用药，保障医疗安全，2016年该院调整了处方点评专家小组和工作小组人员，增加了中药处方点评工作人员(点评人员由1名发展到40余名)，提高了药学人员的专业水平，并提高了中药处方的抽样率。针对不规范处方，采取了相应措施，如全院实行电子处方;针对不适宜处方，每月召开阳光用药会议，参会人员包括处方点评专家小组成员和处方点评工作小组成员，由处方点评工作小组成员进行汇报，临床及药学专家对不适宜处方进行审核，审核后告知当事医师处方审核情况。针对不合理医嘱，每季度进行问题汇报，同时将点评结果及存在问题发给医院质控科;另外，中药临床药师会提醒医师书写病历时注意类似问题，逐步规范临床中药饮片的医嘱记录，提高病历质量。2 结果与分析2.1 处方点评单张处方金额见表1。2016年至2019年，虽然单张处方平均金额呈