评判性思维在1例尿毒症患者护理中的应用体会.docxVIP

评判性思维在1例尿毒症患者护理中的应用体会 评判性思维是指个体在面临复杂临床问题时运用细致、全面考虑问题的一种思维方式继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)是CKD患者常见的并发症之一2018年2月21日，我院收治了1例甲旁亢合并异位钙化导致皮肤破溃的患者，对此患者医生及时地向患者沟通说明难治性SHPT患者行甲状旁腺切除术加自体移植(TPTX+AT)安全有效，但患者及家属拒绝手术，给予2次的CRRT+HP治疗，效果不佳，经过主任的耐心沟通，予3月5日行甲状旁腺切除术加自体移植(TPTX+AT),经过我院血液净化中心护士的护理以及皮肤的伤口护理，患者治疗期间未发生其他不良反应及并发症，皮肤预后良好。现报告如下：1 临床资料1.1 病例介绍患者，67岁女性，2011年6月诊断为“尿毒症”。2018年2月21日因“维持性透析7年，左下肢、左前臂、右足破溃”收住我院，入院时患者疼痛面貌，跌伤评分1分，Barthel评分90分，左前臂动静脉造瘘处可闻及血管杂音，可触及震颤。1.2 实验室检查与阳性体征患者入院生命体征：T:36.5 ℃:P70次/分R:18次/分 BP 145/75 mmHg。入院实验室指标：血常规：Hb :92 g/L,WBC:7.4×101.3 患者诊断慢性肾衰竭、CKD5期、高血压、继发性甲旁亢。患者入院后先后行2次CVVH+HP治疗6 h, 但效果不佳，甲状旁腺素下降至1 580.9 pg/ml, 效果不明显，予3月5日行甲旁亢手术，术后进行CVVH无肝素透析，各项实验室指标明显下降，达到预期值，效果明显。2 护理2.1 异位钙化导致皮肤破溃的伤口治疗与护理2.1.1 患者入院后对伤口进行全面评估，包括创面大小、基底颜色、渗液、周围皮肤、疼痛进行评估，作为一个完整的伤口床准备过程包括清创、抗感染、渗液的管理和伤口边缘的处理，即按照T-I-M-E的原则2.1.2 敷料的选择 首次换药选用常规纱布作为创面敷料，但在换药时出现了粘连，加重了患者的疼痛，伤口创面愈合不佳，疼痛评分2.1.3 伤口疼痛的护理 首次清理伤口，在处理腐肉创面疼痛剧烈时采用分散注意力，以减少患者的疼痛2.2 特殊治疗的护理患者因为各种因素，在住院期间采取了血液灌流联合CVVH(连续性静脉-静脉血液滤过)治疗、甲旁亢术后的无肝素CVVH特殊治疗，这两种治疗存在机器的特殊性，给予护士操作上带来难点以及防出血及凝血的2大矛盾点，但是在这种特殊的治疗中，为了保障安全，在护理上我们采取如下措施：2.2.1 CVVH+HP预冲患者为动静脉内瘘，采用贝朗CRRT机，滤器为费森尤斯AV600,灌流器为健帆HA230灌流器，由于CVVH串联HP(连续性静脉-静脉血液滤过+血液灌流)需要严格无菌操作进行预冲，所以对护理操作上要求比较高，严格按照贝朗CRRT机操作CVVH流程，遵医嘱NS2 000 ml+125 000单位肝素钠进行预冲管路：2.2.1.1 灌流器静态的肝素化，打开肝素帽，去掉针头，回抽2ml液体，推注100 mg肝素钠，放治疗巾内静置30 min, 上下翻转10次，旋紧保护帽。2.2.1.2 灌流器预冲(1)动脉管路连接2 000 ml生理盐水(流速200～300 ml/min)。(2)待动脉管路充满生理盐水后，连接灌流器动脉端(注意：动脉端朝下，静脉端朝上)。(3)待灌流器充满生理盐水后，连接静脉管路。(4)不断拍打灌流器，排出气泡。2.2.1.3 灌流器与透析器连接 断开静脉管路，灌流器静脉端与一次性使用延长管蓝色接头连接，一次性使用延长管红色接头与透析器动脉端连接，透析器静脉端与静脉管路连接治疗2 h后，灌流器的吸附能力达到饱和状态，继续CVVH治疗。2.2.2 预防伤口出血、管路凝血2.2.2.1 CVVH+HP的串联，伤口的出血、滤器的凝血成为矛盾点，严格执行医嘱，严密观察患者的生命体征，上机BP145/75 mmHg, 伤口敷料干燥，无渗血。2.2.2.2 方案：抗凝方法 低分子肝素4 000 u; 治疗模式为：CVVH+HP,血流速180～200 ml/min, CVVH治疗剂量3 L/h, 前2 h给予CVVH+HP,2 h结束予CVVH治疗，治疗时间6 h。2.2.2.3 治疗前的准备(1)充分性的预充，使透析器和管路达到充分性、通透性和生物相容性的一个三性的状态。(2)灌流器的肝素充分预充，达到彻底的肝素化。2.2.2.4 观察伤口的出血包括患者皮肤破溃创面以及甲旁亢术后患者伤口的处理。2.2.2.5 透析器的凝血观察 治疗的护士应操作熟练，严密观察伤口有无出血，监测各项压力值(PA、PV、PBE、TMP