内科学教学课件：5消化道出血（第8版）.pptVIP

* 3.中下消化道出血 （4）不原因反复大量出血 紧急手术 * 3.中下消化道出血 （5）肠息肉及痔疮 内镜下切除，局部药物治疗，注射硬 化剂，结扎 * 复习思考题 1.消化道出血的常见病因有哪些？ 2.如何判断消化道大出血是否停止？ 3.消化道出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？ * 呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态：表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少。 引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血症。 血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。 有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。 在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。 某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。 经颈静脉肝内门体分流,TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portalsystemic shnnt TIPS)可用于难治性腹水病人。术后门脉压力下降，服利尿剂容易控制腹水。仅用于排放腹水治疗无效的难治性腹水、肝性胸水和功能性肾功能不全的病例。这种分流术本身可致肝功能进一步损害。 * 三、失血性周围循环衰竭  一般表现:头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态 * 四、贫血和血象变化 急性大量出血后均有急性失血后贫血， 一般须经3-4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血 慢性出血可表现小细胞低色素性贫血 网织红细胞出血２４小时即可增高　 * 五、发热 多数病人在24小时内出现低热，持续3~5天降至正常。 可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍等有关。 * 六、氮质血症 肠源性氮质血症 数小时血尿素氮开始上升24-48小时可达高峰 大多不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常 * 诊断思路 1.消化道出血诊断的确立 2.出血程度的评估和周围循环状态的判断 3.判断出血是否停止 4.判断出血的部位及病因 5.预后估计 * （一）消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪、血便 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验强阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 * （1）排除消化道以外的出血因素 　呼吸道出血（咯血） （2）口、鼻、咽喉部出血 （３）进食引起的黑粪 注意鉴别诊断： * 呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目 呕血hematemesis 咯血hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 PH反应 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） 出血后痰的性状 无痰 痰中带血 * 每日出血5ml OB(+) 50ml 黑