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临床质控小组活动记录75743 临床质控小组活动记录75743 PAGE / NUMPAGES 临床质控小组活动记录75743 叮叮小文库 肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期： 2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 成效评论： 1、终末病历甲级率 90.5% ，但归档不实时，应归档 123 份，准时归档 101 份，准时归档率 82.1% ，未达 100% 。运转病历检查每个医生 份，运转病历仍存在书写不实时、打印不实时、化验单粘贴不实时 等现象，初次病程和住院志书写较前好转， 能在规准时间内达成。 李广庆问题突出，按规定罚款 50 元。 2、对存在摔倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和 风险警告标记并执行了见告， 医护人员对该项患者安全指标了解率达 90%，较上个月有较大进步。 3、要点检查了医生换班本和护士换班本。医生换班本 1 月 2 号，刘 立坡医师未署名，换班本眉栏填写齐备，内容完好，要点突出。个别 未使用医学术语。整体较上个月有改良。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、急救药品。急救设施完满、药品准备充足， 急救记录登记本漏登（李广庆） ，急救记录书写欠规范。从头组织学 习急救记录书写规范。 仔细学习紧急重症急救规范和流程， 努力提升 急救水平 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 叮叮小文库 本月科室质控活动状况： （一）医疗运转指标剖析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次 240 人次，出院人次 123 人次。 病历甲级率 90.5%，准时归档率 82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断切合率 90% 4）中心制度落实率 95% 6）三级医师查房率 100% 7）上司医师对治疗方案批准率 97% 8）均匀住院日 15 天 9）输血患者经血流传病原体检查达 100%，输血治疗知情赞同书签属 100%、输血申请单合格率 100%，输血适应症合格率 100% 10）住院患者抗菌药物使用率 14% 11）抗菌药物使用前标本送检率 66.6% 12）高危患者摔倒、坠床剖析按评估率 95% 13）健康知识教育了解率 80% 14）医务人员手卫生允从性 90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达 100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育了解率低，未达 100% 4）医务人员手卫生允从性差，未达 95% 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 叮叮小文库 3、原由剖析： 1）病人多，医生少，工作忙，病历不可以准时达成。 2）认识不足，缺少对病历准时归档重要性的认识。 抗衡菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4）敌手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5）护士少，健康知识不足。 6）医院赏罚举措落实不到位 4、整顿举措： 1）增强教育，提升质量意识。 2）提升工作效率，保证病历准时归档。 3）增强手卫生重要性教育，提能手卫生允从性。 4）增强壮康知识学习，提升健康知识教育了解率。 落实赏罚举措，奖勤罚懒。（二）诊断质量监察 1、本月要点对住院超出 30 天的患者进行了检查，检查结果以下： 病历 1：陆美英，女， 45 岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放 射计划为 5 周，因治疗所需，故住院延伸，不存在过分治疗。 病例 2：李占军，男， 58 岁，肺癌后期，患者不可以正常进食且癌痛 显然，需营养支持和姑息治疗，住院延伸，不存在过分医疗。 病历 3：李成明，男， 63 岁，小细胞肺癌限制期化疗后，因行放射 治疗，放射计划为 5 周，因治疗所需，故住院延伸，不存在过分治 疗。 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 叮叮小文库 2、要点检查了紧急值管理制度执行状况。 1）检查结果：自 2014-1-1 至 2013-1-31 共接到查验科紧急值报告 人次，内容包含血惯例异样、电解质异样、血培育异样，肾功能异样等，登记完好，记录齐备。抽查紧急值病历 10 本。 2）存在的问题： （1）个别病历中，病程记录未记录，办理后未复查 （2）个别紧急值，查验科未报告。 3）原由剖析： 1）、对紧急值报告制度落实不足，认识不清 2）、全院未达成共鸣，管理部门检查监察不到位 4）改良举措： （1）仔细学习紧急值报告制度与处理流程，提升认识 （2）增强检查监察力度 （3）落实赏罚 （三）病历质量（包含运转病历和终末病历） 1、终末病历质量： 检查方法： 1）依据河北省住院病历书写规范进行检查， 2）有质控医师穆铁军报告病历质控状况 存在的问题： 1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不详细，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 4）上司医师查房为表现教课意义。 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 叮叮小文库 原由剖析：