小儿重症肺炎课件.pptVIP

小儿重症肺炎的诊治 一、概述： ? 小儿重症肺炎的界定有 2 点 : ? 一是严重的通、换气功能障碍 ; ? 二是重症全身炎症反应 ( 即出现低灌注、休克 或多脏器功能障碍 ) 。 ? 两点当中符合一点即可视为重症肺炎。 ? 而存在肺炎高危因素者 ( 如早产儿、低体重、 先天性心脏病、先天性畸形、营养不良或有 遗传代谢病等 ), 也应视为重症肺炎来对待。 二、病因和发病机制 ? 1. 病因 ：婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是 细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥 用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广 泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染 的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著 增加。 儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学 年龄组和病因 出生～生后 20 天 B 族链球菌 G- 肠道细菌 巨细胞病毒 3 周～ 3 月 沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒 RSV 副流感病毒 肺炎链球菌 金葡菌 4 月～ 4 岁 RSV 、副流感病毒、流感病毒 腺病毒、鼻病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌属 肺炎支原体 5 ～ 15 岁 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌 显著的临床特征 肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶 通常院内感染，在出生 1 周后才发觉 肺炎为全身感染的一部分 由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性 间质性肺炎 高峰年龄 2 ～ 7 月，喘鸣为主 与 RSV 相似 为细菌性肺炎最常见的原因 引起严重状态败血症休克脓气胸等 组中较低年龄患儿最常见致病原因 常引起肺叶性或阶段性肺炎 疫苗应用后已少见 组中较大年龄儿童的肺部感染 主要致病原因， X 线胸片变化多端 较大年龄患儿的重要病因 最多见为肺叶性肺炎 2. 发病机理 ? 病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机 制参与，三者共同作用。 三、小儿重症肺炎的诊治思路 ? 首先确立肺炎 : ? 1 、症状：发热、咳嗽 、呼吸困难、气促等 ? 2 、体征： ? 呼吸频率 : 呼吸急促 :2 个月呼吸≥60次， 2 ～ 12 月呼吸≥50次， 1 ～ 5 岁呼吸≥40次 ? 有无紫绀 ? 肺部啰音 ? 3 、辅助检查：炎症介质检测、胸部影像学 （Ｘ线、 CT ）、气道分泌物培养 ? 4 、全面评估并发症： 四、小儿重症肺炎并发症 ? 肺炎本是一种局部的感染炎症 , 若炎症控制仅 局限在肺部较小范围 , 则病情较轻 , 恢复顺利。 ? 若感染未得到控制 , 肺部受累面积较大 , 不仅导 致低氧血症及高碳酸血症。 ? 全身炎症反应综合征 ( ＳＩＲＳ ), 导致其他器官 损害并产生相应症状 , 即肺炎并发症。 ? 常见的并发症有 呼吸衰竭、心力衰竭、中毒 性脑病、微循环障碍、休克、ＤＩＣ、多脏 器功能衰竭等。 肺炎合并呼吸衰竭 ? （一）按病变部位可分为： ? 1 ．中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。 ? 2. 周围性呼吸衰竭，可同时存在通气和换气 障碍。 ? （二）按呼吸功能障碍的性质分为：通气功 能衰竭和换气功能衰竭。 （三）按血气分析结果分为： ? I 型呼吸衰竭 即单纯低氧血症型（ PaO2 50mmHg ）。 ? II 型呼吸衰竭 即低氧血症伴高碳酸血 症型 (PaCO2 50mmHg) 。 （四）按呼吸泵功能和肺功能分型 ? 1 、呼吸泵衰竭：将驱动或调节呼吸运 动的中枢神经、周围神经、呼吸肌、胸 廓等统称为呼吸泵。主要表现为 PaCO 2 进 行性升高。 ? 2 、肺衰竭：肺实质、间质病变和肺循 环障碍所致的呼吸衰竭属肺衰竭。急性 肺损伤（ ALI ）和急性呼吸窘迫综合征 （ ARDS ）即是典型的肺衰竭。 （五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭 ? 指呼吸肌麻痹，假性球麻痹 , 或气道分 泌物多、呼吸肌疲劳等重症患儿的临界 呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通 畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血 气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴 留或在急诊室和病房进行治疗操作，如 穿刺、影像学检查、体位改变等，就可 发生完全呼吸衰竭 急性呼吸衰竭的发病机制 ? 呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足和 换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留 ? ? ? ? ? 近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面 1 、气道高反应性 2 、表面活性物质量和质的改变。 3. 、呼吸肌疲劳。 4 、心肺功能互相影响（ Cardio-pulmonary interaction ）： ① 胸内压变化对左右心室功能的不同影响。 ② 肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。 ③心功能不全对肺循环的影响。 ③细胞因子和炎症介质。 肺炎合并心力衰竭 ? 1. 呼吸困难突然加重，呼吸加快婴儿 60 次／ 分；幼儿 50 次／分；儿童 40 次／分。 ? 2. 心率突然加快婴儿 180 次／分；幼儿 16