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医院病历质量考核方案 医院病历质量考核方案 PAGE / NUMPAGES 医院病历质量考核方案 .word 格式 . 医院病历质量核查方案 为了进一步提升病历质量管理 ，提升医疗服务质量 。以病历为中心，保障医疗安全 、牢固医疗质量 、保证医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全 、牢固、有效，从源泉防范医疗瓜葛的发生 。我院有关病案质量管理及连续改进这方面出现的突出为 题，依照市卫生局 《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通知》情况，针对病案质量出现的诸多问题 ，经汇总解析要点原因是问题症结于医院基础管理不到位 ，临床医师不重视 。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体 现，提升大家对病历和处方法律地位的认识 ，比较标准找差距整改落实保质量 。结合我院本质 ，特拟定本推行方案 。 一， 方案目标 以市卫生局 《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通知》通知出的问题为基础 ，规范病历运行过程中存在的环节质量问题 。保障医疗质量和医疗安全 ，提升医疗和授课水平 ，保护医患双方的权益 。 二， 方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三， 方案要点 病历书写基本规范 ； 表现医疗质量内容 . 专业资料 . 学习参照 . .word 格式 . 关系到病人的医疗安全及知情赞成权内容 四；方案组织推行 （一）病历评审小组成员 组长：寇永宁 副组长： 白剑军 万玉丽 成员： 杨萍 邓清云 乔广发 白兴勇 赵桂珍 胡全斌 徐 勇 刘俊华 侯立强 刘建红 王永平 吴志强 李彦飞 备注：每个月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历 （每个科室最少有科主任一人参加 ） （一）工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作 ，依照上级卫生行政部门的有关规定和要求 ，结合本院的医疗工作本质情况 ，随时对各项医疗工作的质量进行客观的解析 、谈论，并提出奖惩治法及改进措施，如期将本院医疗工作的质量问题向院长报告 。 （二）方案核查内容 1.门诊病历书写严格依照 《病历书写基本规范 》要求书写 。 ⑴ 医务科每个月抽查各专业 5 份病历和处方 。连续 3 次不合格停止处方权。 2）显现多次出现的不合格病历和处方 。 3）申请单和报告单由医务处每个月抽查 。 2.除病历书写的基本规范外 ，要点检查病历项目可否齐全及病 . 专业资料 . 学习参照 . .word 格式 . 历完成的及时性 。内科系统主要抽查住院 30 天左右的病历 ，外科系 统主要抽查手术后的病历 。 存在以下 14 种情况者单项反对 。 存在单项反对之一者为乙级病历；存在三项单项反对弊端或缺住院记录 （实习医师代写视为缺住院记录 ）为丙级病历 。存在单项反对的病历不再进行运行病历质量核查 。 (1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊谈论 （诊疗依照及鉴别诊疗 ）与诊疗计划 ； (2)缺由主治医师以上的上级医师签字确认的诊疗方案 （或手术方案）； (3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录 ； (4)缺手术记录 ； (5)死亡病历缺死亡前的抢救记录 ； (6)睁开新手术 （技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签字确认 ； (7)缺有创检查 （治疗）赞成书或缺患者和 / 或委托人的签字 ； (8)缺对诊疗治疗起决定作用的辅助检查报告单 ； (9)缺整页病历记录造成病历不完满 ； (10)有明显不正确涂改 ； (11)在病历中模拟他人或取代他人签字 ； (12)缺手术赞成书或缺患者和 / 或委托人的签字 ； （ 13 ）未按规准时限完成各种病程记录 . 专业资料 . 学习参照 . .word 格式 . （ 14 ）严禁拷贝病历以致错误甚至出现笑话 2、无单项反对病历依照我院 《住院病历评分标准 》进行质量评分。 （1）各科室每个月自查在院病历 5份，自查归档病历 10份，并做好记录报医务科备查 。 2）医务科每个月抽查各科在院病历 10份。 3）病历甲级率﹥ 95 ℅. 4）病历归档时间吻合病历管理规定 。 5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师 所写病历的修正工作 。 6）如期 显现多次出现的不合格病历 。 五，整改措施 一）将市卫生局 《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通知 》印发每科一份 ，与《病历书写规范 》结合起来 ，进行一次系统学习 ，达到人人认识和掌握病历 ，处方的书写标准要求，严格按规范书写 。 二）成立病历评审小组委员会 ，增加医疗质量管理人员 ，监 督人员 ，加强医疗质量和医疗安全管理与督查力度 。出现丙级 病历除按扣分原因 ，依照处罚标准予以相应经济处罚 ，院内通 报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及 职称晋升