急性冠脉综合征急诊快速诊治指南课件.pptVIP

3 风险评估 ACS 患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表 3 ）。 3.1 STEMI 高龄、女性、 Killip Ⅱ ～ IV 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺 部啰音、收缩压 100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 、心率 100 次／ min 、糖尿病、 肌酐增高、 BNP 或 NT-proBNP 明显升高等是 STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因 素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁 STEMI 患者病死率增高 。合并机械性并发症的 STEMI 患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为 STEMI 危险分 层提供重要信息。 11 3.2 NSTE-ACS 可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。 ① 缺血风险： GRACE 评分对 NSTE-ACS 患者提供了较为准确的风险评估 [8] ，其 积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的 Killip 分级、入院时心脏骤停 、心肌坏死标志物升高和 ST 段改变。在 GRACE 评分基础上， GRACE 2.0 风险计算 可直接评估住院、 6 个月、 1 年和 3 年的病死率，同时还能提供 1 年死亡或心肌梗 死的联合风险。 TIMI 危险积分包括 7 项指标（年龄 ≥ 65 岁、 ≥ 3 个冠心病危险因素（高血压、 糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄 ≥ 50% ） 、过去 7 d 内服用阿司匹林、严重心绞痛（ 24 h 内发作 ≥ 2 次）、 ST 段偏移 ≥ 0.5 mm 和心肌损伤标志物增高），每项 1 分。 TIMI 评分使用简单，但其识别精度不如 GRACE 评分和 GRACE 2.0 风险计算。 ② 出血风险：对于接受冠状动脉造影的 ACS 患者， CRUSADE 评分对严重出血具有 合理的预测价值。 CRUSADE 评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管 疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实 验室检查（血细胞比容，校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血 12 事件的可能性。 4 ACS 的治疗 除 ACS 的快速诊断可前移至院前急救体系外，其治疗也可从院前开始，并与院内 急诊处理保持连续性。 4.1 ACS 的一般性常规处理 包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道、以及必要的镇痛 （如使用吗啡）等。 4.2 ACS 的抗血小板、抗凝、抗缺 血治疗等是基本治疗（ 表 4 ～ 6 ） 4.2.1 抗血小板药物 包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12 受体拮抗剂（替 格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（ GP ） Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂（阿昔单抗 、替罗非班等）。抗凝药物包括：普通肝素、低相对分子质量肝素、磺达肝癸钠、 比伐芦定。 13 14 15 16 低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是 有效性 - 安全性综合评估最佳的凝血因子 Xa 抑制剂（ 2.5 mg ，每日一次，皮下注射 ）；比伐芦定静脉注射 0.75 mg/kg ，继而 1.75 mg/(kg· h) 静脉滴注维持 4 h 。 4.2.2 肾功能不全的 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗 ACS 患者中大约有 30% 合并 肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和 抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。 4.2.3 血小板减少患者的抗栓治疗 ACS 患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减 少 100 × 109 /L （或者较血小板计数基础值下降 50% ），应暂停普通肝素、低分 子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至 30 × 109/L~40 × 109/L ，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并 在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向 。 17 4.3 急诊再灌注治疗 STEMI 患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention ， PCI ）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急 冠状动脉旁路移植术（ CABG ）。 4.3.1 溶栓治疗 （ 1 ） STEMI 患者的溶栓治疗 溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI 条件的医院 或因各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI 患者，静脉内溶 栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓（表 7~8 ）。期望门