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肝衰竭的流行病学现状及其演变 我国肝衰竭的病因主要是 HBV 感染，也是我国最常见的肝病死亡原因， 临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质 ( 如乙醇、 化学制剂等 ) 导致的肝衰竭 HBV 相关肝衰竭：男性、青壮年 农民、工人 汉族 随着 HBV 相关肝衰竭的分型发展及其演变： 在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 ( 因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程 ) 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 ( 因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿 ) . 10 . 11 三、肝衰竭的分类、诊断和分期 肝衰竭的分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类： 急性肝衰竭 (acute liver failure, ALF) 亚急性肝衰竭 (subacute liver failure, SALF) 慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure, ACLF) 慢性肝衰竭 (chronic liver failure, CLF) . 12 凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一 国际上通用 国际正常化比率 (INR) PT （凝血酶原）正常值 12-14 秒； ? 国内传统 凝血酶原活动度 (PTA) ? PTA 计算公式： PTA=[ 对照 PT- （对照 PT 已知 PTA 小于 40 ％为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判 ｘ 0.6 ） ]/[ 患者 PT- （ 对照 PT ｘ 0.6 ） ] ｘ 断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标 100% 正常值 75-100% ； 结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用 了 PTA 和 INR 这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法， 以期最后达到简化指标的目的 . 13 肝衰竭的分类和诊断 分类 急性 背景 急性起病 无基础肝病 时间 临床表现 Ⅱ 度以上肝性脑病 + 以下表现： 2 周以内 消化道症状、黄疸、 出血倾向 (PTA≤40% 或 INR≥1.5) 、肝脏缩小 亚急性 起病较急 无基础肝病 消化道症状、黄疸 (TBIL≥10 × ULN) 、 2 ～ 26 周 出血倾向 (PTA≤40% 或 INR≥1.5) 、有或无脑 病 4 周内 消化道症状、黄疸 (TBIL≥10 × ULN) 、 出血倾向 (PTA≤40% 或 INR≥1.5) 、 有或无脑病、失代偿性腹水 黄疸、白蛋白降低 出血倾向 (PTA≤40% 或 INR≥1.5) 、 肝性脑病、腹水或门脉高压 . 14 慢加急性 慢性肝病 ( 亚急性 ) 慢性 肝硬化基础 病理表现 ? (1) 急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死， 可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏 死， 伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷 ? (2) 亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死 ; 较陈旧的坏死 区网状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积 ; 残留肝细胞有程度不等 的再生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。 ? (3) 慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上 , 发生新的程度不等的肝细胞 坏死性病变。 ? (4) 慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成， 可伴有分 布不均的肝细胞坏死。 . 15 肝衰竭分期的热点问题 早期 中期 √ 消化道 分期 症状 * 黄疸 出血倾向 脑病等并发症 亚急性肝衰竭和慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭可分为早期、中期和晚期 TBIL≥10 × ULN TBIL≥10 × ULN 30%PTA≤40% 或 1.5INR≤1.9 无 √ 20%PTA≤30% 或 1.9INR≤2.6 Ⅱ度以下 HE 和 ( 或 ) 明 显腹水、感染 晚期 √ TBIL≥10 × ULN 肝肾综合征 / PTA≤20% 或 INR≥2.6 上消化道大出血 / 严重感染 / Ⅱ度以上 HE