医疗巡查医疗审核课件.pptVIP

外伤调查案例 人员信息： 参保居民 杨 X 荣 ，男 ， 67 岁 桃源镇 XX 村村民，腓骨开放性 骨折 ，花费医疗费用 11 万左右。 调查经过： 联系其所在村委，由村协理员陪同前往当事人家中了解受伤经 过，因其《外伤情况说明》描述：“在家外场搬动机器时压伤左腿”，故 而巡查组工作人员要求查看是被何种机器所压，因其言辞含糊、表述不清； 工作人员当场向其解释医保、工伤相关政策，在详细了解政策及事件的严 重性后，当事人向我们自述：本人在当地一家制桶厂工作时左小腿不慎被 机器严重夹伤，医药费约 11 万都已经由工厂老板赔偿，当事人认为既然 买了医保就可以报销医药费。工作人员当场告知其涉及工伤，不属于医保 报销范畴，该病患在详细了解政策后表示配合。 31 入院诊断与病史不符案例 人员信息： 陈 XX ，男性， 41 岁，医保系统信息显示：诊断为“脑疟疾”， 入住 XX 医院脑外科。 巡查经过： 床前走访时发现该患者有脑外伤及手术诊疗情况。询问其原因， 患者支支唔唔，不能其详。经查阅病历显示，该患者于凌晨一时由 120 急 诊送院，有脑部外伤，原因不详。诊断中未显示有脑疟疾的体征指标。 按照可疑案件开展调查，经 120 和 110 取证，证实该患者为酗酒后车祸， 不符合基本医保及大病保险的报销范围。 巡查反馈： 将此巡查结果及时反馈医保中心，医保部门对此参保病人予以 暂停医保卡支付，并对该医院相关部门作出通报。 32 医疗审核 社会保险部 33 目录 一、审核的意义和原则 二、审核方式 三、审核依据 四、审核内容 五、审核实务 六、审核案例 34 审核的意义和原则 意义：医疗审核是赔付风险管控的重要手段 对象：对住院、诊断、检查、治疗、收费等医疗环节进行 内容：完整性、真实性、合规性、合理性 目的：规范定点医疗机构的医疗行为，维护参保人的切身利 益，保障医疗保险基金的安全，降低公司经营风险。 原则：遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学 态度，做到事实客观、清楚，依据权威、有效，审核恰当、 准确，切实保障参保人的合法权益 35 目录 一、审核的意义和原则 二、审核方式 三、审核依据 四、审核内容 五、审核实务 六、审核案例 36 审核方式 柜面审核 系统审核 现场审核 电话、邮件、 信函审核 对异地住院 专家审核 专项审核 通过对参保 人提交的纸 质病历资料、 费用明细与 结算清单三 者进行一一 对照审核。 通过系统将 医疗机构上 对有疑问案 件到现场通 或大型、昂 贵的检查、 治疗项目， 通过电话、 邮件、信函， 验证参保人 定期组织临 床医学专家 对疑难病例 集中审核， 会商定性， 做出最终审 核意见。 根据医保主 管部门的要 传的诊疗情 况，对费用 情况进行明 细审核或由 系统自动审 过查询原始 病历以及询 问相关负责 医护人员， 进行实地核 求，在一定 时间内定期 或不定期对 重点问题或 项目进行集 提供的资料 是否真实、 准确。 核。 查。 中审核。 37 目录 一、审核的意义和原则 二、审核方式 三、审核依据 四、审核内容 五、审核实务 六、审核案例 38 审核依据 医疗保险政策 ? “三大目录” ? 结算支付办法 ? 定点医疗服务管理协议 ? 其他相关政策规定 医疗机构管理相关规 定 ? 卫生行政相关管理制度举 例：临床诊医嘱制度、病 历书写制度、住院管理制 度、处方管理规定、临床 路径管理 ? 临床诊疗护理规范 其他相关管理规定 ? 当地人社、卫生、物价部 门制定的医疗服务价格和 收费管理以及其他有关政 策 39 目录 一、审核的意义和原则 二、审核方式 三、审核依据 四、审核内容 五、审核实务 六、审核案例 40 审核要点 人员审核 ? 人员信息是否 一致 ? 参保状态是否 正常 ? 住院期间有无 停保 ? 待遇享受是否 正常 资料审核 ? 是否属于保险 责任范围内的 医疗费用 ? 材料的完整性、 真实性、合规 性、合理性。 ? 病历医嘱、清 单、医保系统 三核对原则 费用审核 ? 是否使用 ? 量是否正常 ? 与医嘱是否一 致 ? 价格、分类是 否正常 ? 是否违反医保 规定 ? 是否对症 数据审核 ? 补偿金额是否 准确 ? 各数据指标是 否存在异常， 如自费占比