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VTE/PTE 的危险因素 内在 因素 高龄 肥胖 吸烟 遗传性 / 获 得性血栓 形成倾向 外在因素 手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代 治疗、选择性雌激素受体调节 药 卧床、瘫痪 长途飞行＞ 6 小时 . 恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往 VTE 病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合症 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿 43 临床分型 一、急性肺血栓栓塞症 1 、大面积 PTE ：低血压、休克、猝死 2 、非大面积 PTE ： 低血容量 梗阻性 分布性 心源性 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（ CTEPH) 1 、肺动脉高压 2 、肺心病 . 44 鉴别诊断 1 、 心脏病 ： 冠心病 （心内膜下心肌梗死、冠状 动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心 肌病、左心衰竭（肺水肿）、 主动脉夹层 、 原发性肺动脉高压。 2 、 胸肺疾病 ： 肺炎、胸腔积液 、 ARDS 、支气 管炎、支气管哮喘。 3 、高通气总合征（焦虑症）。 4 、其他： 血管神经性晕厥 、癫痫、 休克 等。 DVT-------PTE . 11 肺栓塞病理生理－呼吸生理 栓塞部位 血流减少 通气 / 血流 比例失调 表面活性 物质减少 Dead space Alveolar ventilation 生物活性 物质释放 低氧血症 “呼吸困难、胸痛、咯血” 三联症 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺栓塞 肺血管 床减少 血管阻 力增加 肺动脉 高压 缺氧 / 神 经体液 心绞痛、 晕厥 心率加快 血压下降 休克 心输出 量下降 急性 右心衰 肺栓塞病理生理－神经体液 TXA2 、 5-HT 、 组胺、内皮 素 -1 等 刺激 血管、气道受体 神经受体 生物活性 物质释放 血 肺 管 动 通 脉 透 高 性 压 增 加 加 重 ★ 临床表现 症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 心悸、濒死感、晕厥 烦躁不安、惊恐 肺梗死三联症 ○ 体征 呼吸系统： 临床表现 呼吸急促（最常见） 发绀 哮鸣音、细湿罗音、呼吸音减低 合并肺不张和胸腔积液有相应体征 临床表现 循环系统 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （ massive PTE ） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P 2 亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 其他： 发热 伴 DVT 临床表现 患肢肿胀、周径增粗 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 疼痛或压痛 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 半数 DVT 完全无症状、体征 （测量双侧下肢周径） 诊断程序 临床特点、 WELLS 评分＞ 4 分 求 因 疑 诊 确 诊 疑诊检查 D 二聚体、 ECG 、胸片、 超声心动图、血气分析、 外周血管超声 确 诊 检 查 . CT 一 项 阳 性 V/Q 显像 MRI PAA 19 疑诊 存在易发因素及以下表现者应疑为 PE ： 1. 突发不明原因的劳力性呼吸困难 2. 突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征 3. 不明原因的心力衰竭 4. 不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现 . 20 表： WELLS 肺栓塞的临床评分 临床特征 既往 PE 或 DVT 病史 心率 100 次 / 分 近期外科手术或制动 分值 1.5 1.5 1 1 1 1 1 . DVT 的临床表现 诊断为其他疾病的可能性小于 PE 咯血 肿瘤 单纯应用临床特征 诊断 PE 的准确性较 差， 2007 年美国医 师