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- 2021-08-16 发布于广东
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实验室资质认定
亦@
申请书
实验室名称（盖章）：山西潞安建设工程质量检测有限公司
主管部门名称（盖章）
申请 日期： 二年十一月二十三口
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2填写页数不够时可用A4纸附页但须连同正页编为第 页， 共 页。
?“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政 主管部门的此项不填）o
.本《申请书》所选“□”内划“G”
.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
仁实验室概况
1.1实验室名称：山西潞安建设工程质量检测有限公司
地 址：山西长治市襄垣县侯堡镇
邮 编：046204 传真：0355-5959796 E-mail :
负责人：周君礼 职务：法人代表 电话：0355-5959796手机：联络人：刘卫平 职务：畐!I经 理 电话:0355-5924796手机1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
由B 编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
由|5 编：
负责人：
传真：
职务：
E-mail 电话：
1.4
实验室设施特点：
固定
临时口
可移动口
多场所口
1.5
法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人口
事业法人口
企业法人回
其他口
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人口
事业法人口
企业法人口
其他口
2?申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次口
扩项回
复查M
其他口
2.2计量认证+授权
首次口
扩项口
复查口
其他口
2.3计量认证+验收
首次口
扩项口
复查口
其他口
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号：2009040280R 证书有效截止日：2009年7月31日至2010年12月
08日
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
常规检测、人工地基、主体结构
4?实验室资源:
4.1实验室总人娄
攵：17名
高级专业技术职称 2名，占12 % ;中级专业技术职称丄名，占24 % ; 初级专业技术职称 6名,占35 % ;其他5名,占30 %o
4.2实验室资产情况：
固定资产原值：546万元；
仪器设备总数：235台（套）
产权状况：
自有［3 100 % 租用口 % 合资口 %
4.3实验室总面积 885 m2
检测室面积：540 m2 温恒面积：58 m2户外检验场地面积： m2
4.4多场所名称地点（适用时）:
5?附表：
附表1 :申请资质认定检测能力表（注：斜体字为扩项内容）
附表2.1 :授权签字人申请一栏表
附表2.2?授权签字人申请表
附表3 :组织机构框图
附表4 :实验室人员一览表
附表5 :仪器设备（标准物质）配置一览表（注：斜体字为扩项内容）
6?随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件（1套）
6.4其它证明文件：
0
0
0
0
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2非独立法人实验室：
□
所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件（适用时）
□
□
□
□
0
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
0
7?希望评审时间：2010年“月26日
实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国 产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》 等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
8.5我单位自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备，随时接受评审。
实验室法定代表人签名:日;实验室被授权人签名：(非法人实验室填此项)日期：
实验室法定代表人签名:
日;
实验室被授权人签名：
(非法人实验室填此项)
日期：
附表仁
申请资质认定检测能力表
序 号
检测项目 类 另IJ
检测项目/参数
检测依据的标准(方法) 名称、代号(含年号)
限制范围 或说明
序号
项目名称
—*
水泥
(一)
通用硅酸盐水泥
《通
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