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《疡科心得集》的治疗体会 摘要：梳理《疡科心得集》中关于脓的病因病机、辨脓、脓的处理,以期指导临床。该书运用“营气不从”、“按部求因”、“伏邪理论”、“经络辨证”、“外疡内出”等理论分析脓的成因;同时介绍辨脓的“阴阳、气血、虚实、有无、深浅、形质色泽、气味、预后”的经验;脓内治提倡按卫气营血的阶段进行治疗,并且在临证中善用和营之法;外治注重手术时机及方法选择。 “脓”是外科疾病最常见的症候之一。为更好地了解脓的成因、辨别及处理,学习古人经验是不可或缺的途径之一,清代高锦庭以外科驰名于江浙,其“外疡实从内出论”的学术思想被广为推崇1 高氏认为脓形成的总病因病机是“营气不从”,并对脓形成的病因病机方法论进行了扩充和阐释:发微三焦辨证,独创“按部求因”阐释脓在不同部位其病因各异;援引“伏邪理论”阐释脓特定时期的成因;寻根“经络辨证”阐释脓在特定经络所属的病因。此外谨守“外疡内出”,认为脏腑功能失调亦致气血相搏而成脓。1.1 营气不从脓的成因散见于《疡科心得集》总论和痈疡等疾病的论述中。疡证总论中用营卫气血理论阐述脓的形成机理。“发于脏者为内因……气郁而成……若发于腑,即为外因,其源不一……皆作痈作脓,总由营气不从之所致也”。后世医家在谈及脓发病机制时也对“营气不从”理论推崇之至。顾氏外科顾伯华先贤1.2 按部求因高氏运用三焦辨证理论独创“按部求因”,分析疮疡成因。“盖以疡科之证,在上部者,俱属风温风热,风性上行故也;在下部者,俱属湿火湿热,水性下趋故也;在中部者,多属气郁火郁,以气火之俱发于中也。其间即有互变,十证中不过一二”。现代临床中孙文等1.3 伏邪理论高氏运用温病学思想中的“伏邪理论”解释脓的成因,“亦有暑邪内伏,遇秋而发者……其在肌络则为流注、腿痈等证,是名阳挟阴,用药则以解散和营通络;即不散而成脓……又有正亏邪伏深入,交寒露霜降而发者……在外发痈疡,则为正虚邪实,阴中挟阳;成脓溃后,虽与性命无妨,然收功延日,不能速愈”。靳宏光等1.4 经络辨证高氏从经络辨证阐述了痈脓的成因。疡科调治心法略义:“诸经惟少阳厥阴二经生痈疽,惟少阳阳明二经生瘰疬,盖由多气少血之故耳。”辨大腿痈、阴包毒论中描述阴包毒:“足厥阴肝经风热之毒,兼挟湿浊而成。”高氏认为足少阴肾经属于阴经,三阴经中气血较多气多血之三阳经相对不足,易于出现虚症,阴证,脓多以清稀为主。例言:“及阴证之肾俞虚痰、阴寒附骨,脓出清稀”。陆婷婷等1.5 外疡内出高氏在“辨诸疮总论”篇中阐述脏腑功能失调也可导致脓的形成。“夫恶疮,诸痛痒疮,皆属于心;诸湿肿满,皆属于脾。心主血,脾主肉,血热而肉湿,湿热相合,浸淫不休,溃败肌肤,而诸疮生矣”。后世医家陆德铭2 2.1 辨阴阳从局部疮疡的形态来辨脓的阴阳。“若或麻或痒,黑陷不痛,二十一日之内不溃脓者,属阴败之证”。从发病脏腑经络预判脓的阴阳。发于五脏阴经中则脓质清晰,属阴,发于六腑阳经中则浓稠,属阳。“发于脏者,其色白,其形平塌,脓水清稀,或致臭败,神色痿惫,阴也;发于腑者,其色红而形高肿,脓水稠黏,神清气朗,阳也”。2.2 辨气血以证的顺逆来判断气血虚实,“倘未溃而现不足之脉,火毒陷而元气虚也;已溃而现有余之脉,火毒盛而元气滞也”。根据局部症状判断气血,辨膝盖痈疵疽论“膝盖痈……色红焮肿疼痛……为气血实。疵疽亦生在膝盖……其色不变……属寒凝湿滞,为气血虚”。2.3 辨虚实根据脓色可辨虚实,一般认为色白为虚,黄稠为实,但亦有例外,如流注腿痈:“其热无汗,既能成脓,其色虽白,不可以作阴证虚证。”认为白色也可为实。此外,可以根据局部症状判断脓的虚实,“肿起坚硬脓稠者,为实;肿平软漫脓稀者,为虚”。2.4 辨有无高氏在其所著述的书中论述了通过对疮形和局部色泽的观察辨脓的有无。“如甲面透黄,即系内脓已成”。其次可通过用手按压局部,根据有无应指感来辨别有无成脓。“凡刺痈肿,须认有脓无脓,用手按之,手起而即复者有脓,手起而不即复者无脓(此所谓引手)”。2.5 辨深浅高氏在书中介绍了通过用手指按压局部皮肤,以患者反馈的疼痛程度来辨别脓的深浅。“重按乃痛,脓之深也;轻按即痛,脓之浅也;按之不甚痛者,未成脓也”。2.6 辨形质色泽《疡科心得集》中通过经络对比阐述脓的形质。“肾经湿热……脓清淡白,或脾经湿胜内生之,但顶含稠浓”、“足少阴肾经属于阴经……脓多以清稀为主”。2.7 辨气味高氏对不同疾病症状脓的气味予以了描述,提示辨脓的气味对认识疾病有一定的临床意义。“或致臭败,神色痿惫,阴也”;“脓水臭秽,七恶也”;“脓溃肿消,色鲜不臭,四善也”。2.8 辨预后根据经络所属予以预判脓的预后。“督脉起于尾闾穴,贯脊而上……易于高肿溃脓,