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《疡科心得集》治疗百病之道 摘要：清代高秉钧著《疡科心得集》,取源《黄帝内经》,旁达温病，创“外科三焦辨证”,首倡“外科三焦辨证”理论和“按部求因”的辨证方法，对中医外科起到了纲举目张的作用。通过跟随导师欧阳晓勇教授临证，在上部者，除风温、风热外需察虚火；在中部者，除气郁、火郁外需审湿郁；在下部者，除湿火、湿热外需辨寒湿，导师动态的运用“外科三焦辨证”理论，重视病机在上、中、下三部的演变及传化，对“外科三焦辨证”多有发挥，临证常获良效。 “外科三焦辨证”出自“心得派”代表人物、清代医家高秉钧所著《疡科心得集》,其“按部求因”的辨证方法对外科疾病，尤其在皮肤病辨治中起到纲举目张的指导作用。笔者跟随导师欧阳晓勇教授临证，拟从该理论的内涵、对外科临证的指导作用及其在皮肤病治疗等方面进行探讨，在传承应用该理论方面有所发挥。1 “外科三焦辨证”理论内涵高秉钧《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类。”《黄帝内经》的理论是高氏提出“外科三焦辨证”的理论源泉和科学依据。风性轻扬，湿性重浊；怒伤肝，喜伤心，肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，气机升降不利则郁，气有余便是火。“外科三焦辨证”取源内经，引入温病时邪伤人的理论，如高氏在该书“申明外疡实从内出论”中提到：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕峨，故名喉蛾”。“外科三焦辨证”是高氏学术思想的高度概括，高氏熟读《黄帝内经》,旁达温病，深明内科，擅于外科，临证强调“外疡实从内出”、“虽曰外科，实从内治”2 “外科三焦辨证”在外科临证中的指导作用笔者研读文献发现，对高氏学术思想进行探讨研究者颇多，但将其运用于临床的报道者较少，谌癸酉等2.1 头颈部疾病《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”风为阳邪，性轻扬，易袭阳位，上部为阳位，且火性炎上，故头面部多为风温风热侵袭致病，如：痤疮、面部皮炎、头面部湿疹等疾病，症见发热重恶寒轻，面红目赤，口干思冷饮，皮疹红艳，舌红，苔薄黄，脉浮数等，病势较迅猛，病性属实。欧阳晓勇根据上部多为风温风热特点，常治以清热凉血祛风之法，方用荆芩汤加减，由荆芥、黄芩、生地、赤芍、牡丹皮、紫草组成，方以清热凉血为主，佐以祛风，取“治风先治血，血行风自灭”之意。2.2 胸胁部疾病中部者，内含五脏六腑，为人体气化之所，气机升降出入枢纽所在。“喜怒不节则伤脏”,七情五志亏极皆可导致脏腑功能失调，气机失畅，如《素问·举痛论》言：“余知百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”2.3 下肢部疾病《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”“清湿则伤下”,湿为阴邪，易袭阴位。下为阴位，湿性趋下、黏滞，易与热邪相合，故下部多湿火、湿热致患，如：下肢丹毒、慢性溃疡、下肢静脉曲张、湿疹等疾病，症见身热不扬、脘腹痞闷、纳呆、肢体困重、患处肿胀流滋、或漫肿如绵、或腐烂破溃，大便黏腻、小便黄或不利、口干不思饮，舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑数等。病势缠绵，病性属实。欧阳晓勇教授常以国家级名老中医刘复兴教授自拟龙胆汤治之，清热利湿。龙胆汤3 “外科三焦辨证”应用发挥高氏强调：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳”;经言：“察色按脉，先别阴阳。”一切疾病都有阴阳两面，因此临证时不可拘泥于“外科三焦辨证”,而是师其经旨，以阴阳虚实为本，结合风邪、火邪易伤人上部，中部乃气升降出入的场所、亦是运化水湿的通道，水性趋下。因此上部亦有虚火致病，中部也有湿郁之机，下部可有寒湿为患，笔者认为高氏的“外科三焦辨证”理论旨在为后学者诊治外科疾病示法，其字外之义，需后学者参悟而得。3.1 临证多参悟，可得“三焦”机高氏治疗头面部疮疡常用辛凉疏散之剂，如：牛蒡解肌汤；治疗胸胁部疮疡常用散火解郁之品，如逍遥散；治疗下肢疮疡常用化湿清热之剂，如：萆薢渗湿汤欧阳晓勇教授认为头面部疮疡若症见恶寒重而发热轻或不发热，面青目黯，口干或口干反思热饮，或口中和，皮疹色暗，舌青、舌淡，苔薄白或水滑，脉沉细或细数，此病性属虚，乃虚火或阳虚寒凝所致，虚火之证方用潜阳封髓丹，以潜阳降火，阳虚寒凝方选阳和汤、当归四逆汤之类。中部五脏六腑化水谷精微，布散津液，若中部疮疡症见胸闷、腹满、皮损色暗伴有渗出、纳差、大便黏、舌红、苔白厚腻、脉滑等，此为湿郁所致，治以运脾化湿之法，常用平胃散、三仁汤等。下肢部疮疡若症见恶寒不怕热、无汗、口中和，患处色淡、久不愈合，小便清长，舌淡，苔白或水滑，为阳虚寒凝之证，清热利湿之法不中与之，欧阳晓勇常用麻黄细辛附子汤、阳和汤、茯苓四逆汤等扶阳温阳之剂扶阳抑阴，以破阴霾。张庚扬3.2 利湿后当清其热，审疮疡进退，定部位病因基于清代著名温病学家叶天士“湿去热孤”