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多囊卵巢综合征治疗体会 摘要：窠囊由痰瘀或痰饮等实邪所结，其在理论上和临床应用方面，发展成为一个较完整而有特色的中医理论。本文基于窠囊内结理论，认为多囊卵巢综合征因禀赋不足、房劳多产、饮食失宜、情志失调等，导致肾、脾、肝功能失调，气血运行失常，气滞痰凝血瘀，胶结为窠囊，“窠囊阻滞冲任胞宫”是多囊卵巢综合征的中医学的病理机制，疏肝泻火调枢机，活血化瘀消癥瘕，化痰、祛瘀、理气三法合理使用。临床以经方大柴胡汤合桂枝茯苓丸从“实”论治多囊卵巢综合征，疗效满意。 多囊卵巢综合征(polyeystie ovary syndrome,PCOS)，是育龄妇女常见的一种以持续无排卵、雄激素过多、胰岛素抵抗为特征的复杂的内分泌—代谢异常性疑难病变，具有高度异质性，临床表现多种多样，较为难治。中医典籍中对PCOS并没有专门的病名记载，据其临床表现归属于中医学“月经后期”“崩漏”“闭经”“癥瘕”“不孕”等疾病范畴;根据其高雄激素体征，也可按“痤疮”“肥满”进行治疗。“窠囊”是中医学的独特理论，本文基于窠囊理论，从中医学病因病机、辨证论治等方面探讨PCOS。1 基于“窠囊理论”探讨PCOS的病因病机1.1 窠囊之理论基础———痰瘀互结窠囊之说，最早由宋代许叔微提出:“湿痰、痰饮成癖囊。”《丹溪心法·痰饮》中把许叔微的痰成窠囊之说与瘀血联系，首次明确提出了“痰夹瘀血”的观点:“自郁成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”“痰夹血遂成窠囊。痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理”。成为痰瘀互结证治理论成熟的标志。现代研究者认为，广义窠囊内涵丰富，狭义窠囊以痰瘀为主1.2 窠囊之病机关键产生窠囊的关键环节是气血津液运行失常。外感、内伤、饮食不节或是失治误治，均可致气之为病，进一步使津液、血液代谢异常形成痰饮、瘀血和痰瘀，痰瘀同病，窠囊既成。《证治汇补》云:“痰挟瘀血，结成窠囊者，宜逐瘀行气。”1.3 窠囊之致病特点根据朱丹溪的论述，窠囊的产生由轻到重，是一个缓慢、渐进的病理过程。同样，医家在论述窠囊时，往往强调窠囊之病症多样性、顽固性，病程之迁延性、缠绵难愈，疾病之难治性、顽固性。窠囊属于中医学的阴邪、伏邪，可伏于人体内数载，其致病具有多样性、渐进性、难治性，窠囊的这一致病特点与PCOS的临床多样、潜伏期长、病程长、难以治愈相吻合。2 基于窠囊理论辨证论治PCOS喻嘉言在《详胡太封翁疝证治法并及运会之理剿寇之事》2.1 疏肝泻火调枢机以达涤痰畅气之效肝与妇科关系密切，肝主疏泄，调畅全身气机;若长期情志不遂易抑郁，而成肝郁病证。若肝郁不除，最易导致妇科病，其经、带、胎、产之病，无不与肝郁有关。如陈修园《妇科要旨·种子》指出不孕、月经不调与情志因素相关:“妇人无子，皆因经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”郭银华等《伤寒论》中提出少阳主枢，疏利气机，通调水道，胆腑疏泄正常，全身阴阳消长平衡，则枢机运转使生物体的气机出入正常，升降自如开阖有度。PCOS的异常病位在于卵巢。卵巢孕育卵子成熟犹如藏，卵子成熟而后排卵犹如泻。如此一藏一泻全赖少阳枢机的调畅。PCOS患者，临床症状常以经行不畅、月经稀发或月经过少、闭经、胸胀、乳胀、腹胀为多见，可见气机不调，少阳失枢，存在于多囊卵巢患者中。痰与瘀正是气机不调的病理产物。大柴胡汤证的病机关键是枢机不运、里热炽盛，方中柴胡、黄芩疏清并行，条畅枢机、清泄郁火;芍药滋阴泄热、缓急止痛;生姜、半夏降逆止呕;积实、大黄利气消痞，通下热结;大枣和中。诸药配合，共奏和解少阳、通下里实之功2.2 活血化瘀调气血以奏癥消瘕散之功PCOS常于青春期发病，表现为月经失调，进入育龄期后以长期无排卵为主要特征，多表现为闭经，甚至不孕症或孕后流产，俱是窠囊阻滞冲任胞宫，瘀血特征明显。血瘀证的诊断依据:临证可见月经衍期、量少，经色黯有血块，小腹胀痛，舌暗有瘀斑、点，脉涩，癥瘕(增大的卵巢)等征象。增厚而坚韧的卵巢包膜成为机械性因素导致排卵障碍。现代药理研究表明，活血化瘀药物能较好的扩张血管并改善血流动力学，保护血管平滑肌，改善微循环，抑制血小板聚集;改善病灶周围血氧供应而诱发排卵;调节脂质代谢，改善胰岛素抵抗，增强胰岛素效应桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药组成，古籍中治疗窠囊之为病的代表方剂就有桂枝茯苓丸。《成方切用》2.3 重视痰瘀同治，从“实”论治PCOS叶天士将痰瘀同治法广泛地用于痛证、痹证、郁证、噎膈、积聚、癥瘕以及妇科病证的治疗中。中医学对PCOS病证论述为实证的颇多，认为本病由于肝、脾、肾等脏功能失调，日久化痰化瘀，痰湿瘀互结，壅塞胞宫、冲任，遂成窠囊。现代中医学者对PCOS的实证论述也颇多，认为肝经郁火、痰湿阻滞、瘀血内停为其主要病机;“痰瘀胞